KQ 5. 저위험도 전립선암 환자에서 근치적 전립선절제술 시행시 골반 림프절 절제를 같이 시행하는 것이 골반 림프절 절제를 같이 시행하지 않는 것에 비해 생존율이 우수한가?

권고사항	권고수준	근거수준
저위험도 전립선암 환자에서 근치적 전립선절제술 시행시 골반림프절 절제술을 같이 시행하는 것이 생존율을 향상시키지 못하므로 골반림프절 절제술을 생략할 수 있다.	A	II

개요

현재의 많은 임상 진료지침에서 저위험도 전립선암에서 골반 림프절절제술은 추천되지 않고 있다^[1-3]. 또한 저위험도 전립선암에서 불필요한 골반 림프절 절제술로 인한 비용의 증가나, 합병증을 유발하는 경우가 적지 않다는 보고도 있다^[4]. 임상지침에 따르면 골반 림프절절제술은 근치적 전립선 절제술과 함께 시행함이 추천된다. 미국 비뇨기과 학회 진료지침에는 림프절 절제 가능성이 높은 경우 림프절 절제술이 추천되고 있다^[2]. NCCN 진료지침에 따르면 림프절 전이 가능성이 2% 이상인경우 골반 림프절 절제술이 권고되고 있고^[1], 유럽 비뇨기과 학회의 경우 5% 이상에서 권고되고 있다^[5].

이러한 권고사항에 약간의 차이는 있지만 대부분의 진료 지침에서 저위험도 전립선암에서 골반 림프절절제술은 제안되지 않고 있다.

Schiffmann 등은 SEER data를 이용한 보고에서 비록 대부분의 진료지침에서 저위험도 전립선암에서 골반 림프절절제술이 추천되지 않고 있지만 여전히 30-46%에서 림프절절제술이 시행되고 있음을 보고하였다^[4]. 하지만 이렇게 시행되고 있는 저위험도 전립선암에서 림프절 절제술은 제거하는 림프절 갯수나 범위 측면에서 충분히 시행되지 않는 경우가 많다^[6,7]. 즉 특별한 이득 없이 합병증의 가능성만 높이는 과정일 뿐이라는 측면이 있다. 물론 이렇게 제한적으로 시행되는 림프절절제술은 합병증이 낮다^[8]. 하지만 불필요한 과정을 진료 지침에 반하여 시행할 이유는 없다는 관점이 많다.

기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가

미국의 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 진료지침의 저자들은 골반림프절 절제술 시행 시 확장성 골반림프절 절제술이 일반적으로 행해지는 제한적 골반림프절 절제술에 비해 두배 가량 림프절 전이 진단률이 높다고 제시하였다^[1]. 따라서 확장성 골반림프절 절제술은 더 정확한 병기 설정이 가능하므로 골반림프절 절제술을 시행한다면 확장성으로 시행하는 것을 추천하였다^[1,2]. 또한 이러한 골반 림프절 절제술은 림프절 전이 가능성이 2% 이상인 경우 시행을 권고하였다. 이러한 기준을 통해 12.1%의 양성 림프절 전이를 놓칠 수 있지만 47.7%의 불필요한 골반림프절절제술을을 피할 수 있기 때문이다^[9]. 골반림프절 절제술 방법에 대해서는 개복은 물론 복강경이나 로봇으로 시행 해도 비교적 안전하게 시행할 수 있고 합병증의 발생률은 유사하다고 제시하였다^[4].

EAU 진료지침에서도 확장성으로 시행하는 골반림프절 절제술을 통해 예후에 대한 중요한 정보를 제공 받을 수 있다고 제시하면서 림프절전이 가능성이 5%보다 높은 경우에만 시행하는 것을 권고하였다^[5]. 기존의 국내 전립선암 진료지침에서는 골반림프절 전이의 가능성이 2% 보다 높은 경우 골반림프절절제술을 시행하는 것을 제시하였다. 이와 같은 내용을 바탕으로 “저위험도 전립선암 환자에서 근치적 전립선절제술 시행시 골반림프절 절제술을 같이 시행하는 것이 생존율을 향상시키지 못하므로 골반림프절 절제술을 권고하지 않는다.”라고 추천한다.

KQ 5. 저위험도 전립선암 환자에서 근치적 전립선절제술 시행 시 골반 림프절 절제를 같이 시행하는 것이 골반 림프절 절제를 같이 시행하지 않는 것에 비해 생존율이 우수한가?
지침(제목)	권고	권고등급	근거수준	page
1. 2015 KUOS	림프절 전이 가능성이 2%를 넘을 경우 골반 림프절 절제를 하는 것이 좋다.	A	없음	23, 35
2. EAU 2016	림프절절제가 필요 없다. (림프절 전이 가능성 5% 이상만 eLND를 시행해라)	A	2b	p33, p34, 36
5. NCCN 2016	2% 이상 임파선 전이가 의심될 경우 림프절절제술이 필요하다. 이것은 12.1% positive pelvic LN를 놓칠 수 있지만, 47.7%의 필요 없는 PLND을 피할 수 있다. (Cagiannos I, J Urol 2003; 170:1798-1803)	없음	없음	PROS-3, PROS-E, MS-12

지침(제목)		1. 2015 KUOS	2. EAU 2016	5. NCCN 2016
수용성	인구 집단(유병률, 발생률 등)이 유사하다.	예	아니오	아니오
	가치와 선호도가 유사하다.	예	예	예
	권고로 인한 이득은 유사하다.	예	예	예
	해당 권고는 수용할 만하다.	예	예	예
적용성	해당 중재/장비는 이용 가능하다.	예	예	예
	필수적인 전문기술이 이용 가능하다	예	예	예
	법률적/제도적 장벽이 없다.	예	예	예
	해당 권고는 적용할 만하다.	예	예	예

업데이트 근거 요약

저위험도 전립선암 환자에서 근치적 전립선절제술 시행시 골반림프절 절제술을 같이 시행하는 것은 생존율을 향상시키지 못 한다^[1,2]. 최근 연구에 의하면 골반림프절 절제술을 시행했을 때 저위험도 전립선암 환자에서는 림프절 전이가 확인된 환자가 없었다고 보고된 바 있다^[10]. 더 나아가 림프절양성인 경우라도 그 숫자가 적으면 예후에 큰 영향을 주지 않는다는 보고도 있다^[10,11]. 오히려 골반림프절 절제술 시행으로 인한 합병증의 발생 및 입원기간 증가로, 비용의 상승을 가져올 수 있다^[8]. 최근의 발표에 의하면 이러한 근거들을 바탕으로 예후에 큰 영향을 주지 않으면서 부작용만 초래할 가능성이 큰 저위험도 전립선암 환자에서의 골반림프절 절제술은 권장되지 않는다고 할 수 있다.

참고문헌

1. National Comprehensive Cancer Network I. Prostate cancer. Version 3, 2016, Available at: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp. Accessed: April 15, 2017.

2. Thompson I, Thrasher JB, Aus G, et al. Guideline for the management of clinically localized prostate cancer:2007 update. J Urol 2007;177:2106-31.

3. Mottet N, Bellmunt J, Bolla M, et al. EAU-ESTRO-SIOG guidelines on prostate cancer. Part 1: screening,diagnosis, and local treatment with curative intent. Eur Urol 2017;71:618-29.

4. Schiffmann J, Larcher A, Sun M, et al. Suboptimal use of pelvic lymph node dissection: differences in guideline adherence between robot-assisted and open radical prostatectomy. Can Urol Assoc J 2016;10:269-76.

5. Briganti A, Larcher A, Abdollah F, Capitanio U, Gallina A, Suardi N, et al. Updated nomogram predicting lymph node invasion in patients with prostate cancer undergoing extended pelvic lymph node dissection: the essential importance of percentage of positive cores. Eur Urol 2012;61:480-7.

6. Masterson TA, Bianco FJ Jr, Vickers AJ, et al. The association between total and positive lymph node counts,and disease progression in clinically localized prostate cancer. J Urol 2006;175:1320-4.

7. Kluth LA, Xylinas E, Rieken M, et al. Does increasing the nodal yield improve outcomes in contemporary patients without nodal metastasis undergoing radical prostatectomy? Urol Oncol 2014;32:47.e41-8.

8. Briganti A, Chun FK, Salonia A, et al. Complications and other surgical outcomes associated with extended pelvic lymphadenectomy in men with localized prostate cancer. Eur Urol 2006;50:1006-13.

9. Cagiannos I, Karakiewicz P, et al. A preoperative nomogram identifying decreased risk of positive pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer. J Urol 2003;170:1798-803.

10. Ledezma RA, Negron E, Razmaria AA, et al. Robotic-assisted pelvic lymph node dissection for prostate cancer: frequency of nodal metastases and oncological outcomes. World J Urol 2015;33:1689-94.

11. Muck A, Langesberg C, Mugler M, et al. Clinical outcomes of patients with lymph node-positive prostate cancer following radical prostatectomy and extended sentinel lymph node dissection. Urol Int 2015;94(3):296-306.

근거표

KQ5
Reference	1. Briganti A, Larcher A, Abdollah F, et al. Updated nomogram predicting lymph node invasion in patients with prostate cancer undergoingextended pelvic lymph node dissection: the essential importance of percentage of positive cores. Eur Urol 2012;61(3):480-7.
Study type	Retrospective study
Patients	588 patients with clinically localised PCa
Purpose of Study	Update a nomogram predicting the presence of LNI in patients treated with ePLND at the time of radical prostatectomy (RP).
Study Results	The mean number of lymph nodes removed and examined was 20.8 (median: 19; range: 10-52). LNI was found in 49 of 588 patients (8.3%). All preoperative PCa characteristics differed significantly between LNI-positive and LNI-negative patients (all p<0.001). In UVA predictive accuracy analyses, percentage of positive cores was the most accurate predictor of LNI (AUC: 79.5%). At MVA, clinical stage, primary biopsy Gleason grade, and percentage of positive cores were independent predictors of LNI (all p≤0.006). The updated nomogram demonstrated a bootstrap-corrected PA of 87.6%. Using a 5% nomogram cut-off, 385 of 588 patients (65.5%) would be spared ePLND. and LNI would be missed in only 6 patients (1.5%). The sensitivity, specificity, and negative predictive value associated with the 5% cut-off were 87.8%, 70.3%, and 98.4%, respectively. The relatively low number of patients included as well as the lack of an external validation represent the main limitations of our study.
Level of Study	2b
Reference	2. Cagiannos I, Karakiewicz P, Eastham JA, Ohori M, Rabbani F, Gerigk C, et al. A preoperative nomogram identifying decreased risk of positive pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer. J Urol 2003;170:1798-803.
Study type	Retrospective study
Patients	7,014 patients treated with radical prostatectomy at 6 institutions between 1985 and 2000.
Purpose of Study	To develope a preoperative nomogram for prediction of lymph node metastases in patients with clinically localized prostate cancer.
Study Results	Overall 5,510 patients with complete clinical and pathological information were included in the study. Lymph nodes metastases were present in 206 patients (3.7%). Pretreatment PSA, biopsy Gleason sum, clinical stage and institution represented predictors of lymph node status (p<0.001). Bootstrap corrected predictive accuracy of the 3-variable nomogram (clinical stage, Gleason sum and PSA) was 0.76. Inclusion of a fourth variable, which accounts for institutional differences in lymph node metastases, yielded an area under the receiver operating characteristics curve of 0.78. The negative predictive value of our nomograms was 0.99 when they predicted 3% or less chance of positive lymph nodes.
Level of Study	3
Reference	3. Ledezma RA, Negron E, Razmaria AA, et al. Robotic-assisted pelvic lymph node dissection for prostate cancer: frequency of nodal metastases and oncological outcomes. World J Urol 2015;33:1689-94.
Study type	Retrospective study
Patients	1,740 patients treated with robot-assisted radical prostatectomy between 1985 and 2000.
Purpose of Study	To observe biochemical recurrence according to nodal status. To investigate independent predictors for biochemical recurrence.
Study Results	One hundred and eight patients (6%) with positive LNs were identified. The median number of LNs removed was 17 (IQR 11-24), and median follow-up was 26 months (IQR 14-43). Ninety-one (84%) patients did not receive adjuvant ADT of whom 60% had BCR with a median time to recurrence of 8 months. The 1- and 3-year BCR-free probability was 42 and 28%, respectively. Patients with ≤2 LN+ had significantly better biochemicalfree estimated probability compared to those with >2 LN+ (p=0.002). The total number of LN+ (HR=1.1; 95% CI 1.01-1.2, p=0.04) and Gleason 8-10 (HR=1.96; 95% CI 1.1-3.4, p=0.02) were predictors of BCR on multivariate analysis.
Level of Study	3
Reference	4. Muck A, Langesberg C, Mugler M, et al. Clinical outcomes of patients with lymph nodepositive prostate cancer following radical prostatectomy and extended sentinel lymph node dissection. Urol Int 2015;94(3):296-306.
Study type	Retrospective study
Patients	From August 2002 until February 2011, a total of 819 patients with clinically localized PCa, confirmed by biopsy, were treated with radical retropubic prostatectomy (RRP) plus extended sentinel lymph node dissection (eSLND).
Purpose of Study	To evaluate the clinical outcome after eSLND and RRP in patients with clinically localized prostate cancer.
Study Results	The mean follow-up was 5.3 years. Lymph node (LN) metastases occurred in 140 patients. We removed an average of 10.9 LNs via eSLND from patients with pN1 PCa. Postoperatively, 121 pN1 patients temporarily received adjuvant androgen deprivation therapy. The mean survival periods for RFS, RFS after secondary treatment, CSS, and OS were 4.7, 7.0, 8.8, and 8.1 years, respectively. The cancer-specific death rate of the 140 pN1 patients was 13.6%. RFS, CSS, and OS were significantly correlated with pathological margin status, LN density, the total diameter of evident metastases, and membership in the subgroup ‘micrometastases only’.
Level of Study	3