KQ 6. 중간위험 전립선암환자에서 방사선치료와 6개월 동안 호르몬 요법을 병용하는 경우가 방사선 치료만 하는 경우 보다 생존율이 우수한가?
| 권고사항 | 권고수준 | 근거수준 |
|---|---|---|
| 중간위험 전립선암 환자는 방사선 치료 및 단기간의 신보조/동시/보조 호르몬 요법을 고려할 수 있다. | A | I |
개요
고위험군 혹은 국소진행성전립선암 환자에서 방사선 치료와 단기간 호르몬 치료는 호르몬 치료의 부작용을 줄이면서 국소제어 및 무재발 생존율을 향상시키는 방법이었다[1-3]. 이러한 관점에서 좀 더 예후가 좋은 중간위험전립선암환자에서도 방사선 단독 치료보다는 호르몬 치료를 추가할 경우 더 나은 예후를 기대할 수 있다는 연구결과가 제시되었다[4]. 국내에서도 중간위험전립선암환자의 63%에서 방사선 치료와 호르몬 치료를 같이 시행하고 있다[5]. RTOG 9408에서는 EBRT (66.6 Gy)를 시행받는 환자 1,979명을 4개월간 호르몬치료를 받는 군(n=987)과 그렇지 않는 군(n=992)으로 무작위 배정 후 중간 추적관찰 기간인 9.1년 동안 추적하였다. 이 연구에서 중간위험전립선암환자들은 방사선치료와 호르몬 치료를 같이 시행 받은 군에서 10년 전체 생존율이 62%로 방사선 단독 치료의 54% 보다 더 높았으며(HR for death with radiotherapy alone, 1.17; p=0.03) 10년 질병특이 사망률은 더 낮은 경향을 보였다(4% vs. 8%; HR for radiotherapy alone, 1.87; p=0.001)[6]. D’Amico AV 등[7]은 206명의 방사선 치료(70 Gy)를 받은 환자들을 6개월간 호르몬치료를 받는 군(n=102)과 그렇지 않는 군(n=104)으로 무작위 배정 후 중간 추적관찰 기간 7.6년 동안 추적하였다. 호르몬 치료를 같이 시행 받은 군에서 8년 전체 생존율이 74%로 방사선 단독 치료의 61% 보다 더 높았다(HR for death with radiotherapy alone, 4.1; p=0.01). RTOG 9910 trial[8]에서는 중간위험전립선암환자들에서 방사선 치료 전 호르몬 치료 기간을 연장하는 경우(8주 vs. 28주)에 따른 10년 질병특이 생존율 95%와 96%로 차이가 없었으며(HR 0.81; p=0.45) 10년 전체 생존율도 66%와 67%로 차이가 없었다(HR 0.95;p=0.62). PSA를 기반으로 하는 10년 재발률도 27%와 27%로 차이가 없었다(HR 0.97; p=0.77).
위의 연구들을 기반으로 중간위험전립선암환자에서 방사선 치료와 단기 호르몬요법을 같이 시행하는 경우에 생존율의 향상을 기대할 수 있다. 그러나 호르몬요법의 기간을 6개월 이상으로 늘리는 것은 추가적인 치료효과를 기대하기는 어렵다.
기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가
2015년 대한비뇨기종양학회 전립선암 진료지침에서는 중간위험군 환자들의 경우 TROG 9601, DFCI (Dana-Farber Cancer Institute) 95096, RTOG 9408 연구들을 바탕으로 76-78 Gy의 조사량에 단기간 4-6개월 남성호르몬박탈요법을 추천하고 있다[6,7,9]. 또한 저선량률 근접치료와 외부 방사선치료와 함께 4-6개월 신보조/동시/보조 남성호르몬박탈요법을 병합하여 치료해 볼 수 있다고 권장하고 있다. 2016년 유럽비뇨기과학회 가이드라인에서는 남성호르몬박탈요법이 가능한 환자에게 IMRT와 단기간 호르몬억제요법(4-6개월)을 권장하고 있으나 만약 동반된 질환들이 있을 경우나 성기능 장애에 대한 문제 등으로 호르몬 치료를 원치 않을 경우에는 76-80 Gy로 선량을 증가시킨 IMRT를 시행하거나 IMRT와 근접치료를 같이 시행할 것을 권장하고 있다[4,6,10]. 2017년도 미국비뇨기과학회 전립선암 진료지침에서는 2가지 무작위 통제 임상시험 결과들[6,7]을 토대로 외부 방사선치료와 남성호르몬박탈요법을 시행하는 것을 권장하고 있다. 하지만 최근 보고되고 있는 것과 같이 고선량 방사선 치료(74-80 Gy)의 효과가 입증된 상태에서 남성호르몬박탈요법이 도움이 되는지에 대하여 추가 연구가 필요하다고 보고하고 있다[11-14]. EORTC 22991 연구[15]에서는 78 Gy로 방사선치료를 받은 환자에서 남성호르몬박탈요법이 임상적무제발생존율을 향상시킬 수 있다고 보고하였다. 추가적으로 좋지 않은(unfavorable) 중간위험군 환자들에게 외부방사선치료와 남성호르몬박탈요법을 병합하는 것을 더 권장하고 있으며, 좋은(favorable) 중간위험군 환자들에게는 방사선치료 단독요법을 권유할 수도 있다고 하였다. 2016 NCCN 전립선암 가이드라인에서도 3가지 임상연구들[6,7,9]을 바탕으로 중간위험군 환자들에게 외부 방사선치료와 남성호르몬박탈요법을 권장하고 있다. 또한 RTOG 9910 연구[8]를 바탕으로 남성호르몬박탈요법은 단기간(4-6개월)으로 시행할 것을 권장하고 있다. 2014년 NICE 전립선암 가이드라인은 중간위험군 환자들로 국한하지 않고 국소진행전립선암환자를 대상으로 범위를 넓혀 외부 방사선치료와 함께 6개월간의 신보조/동시/보조 남성호르몬박탈요법을 권유하고 있다. 마지막으로 2010년 CCAACN 진행전립선암 진료지침에서도 마찬가지로 국소진행성 전립선암 환자를 대상으로만 정의하여 중간위험군 환자들의 정확한 가이드라인은 제시하고 있지 않다.
| KQ 6. 중간위험 전립선암환자에서 방사선치료와 6개월 동안 호르몬 요법을 병용하는 경우가 방사선 치료만 하는 경우보다 생존율이 우수한가? | ||||
|---|---|---|---|---|
| 지침(제목) | 권고 | 권고등급 | 근거수준 | page |
| 1. 2015 KUOS | 중간위험군 환자들에 있어, 4-6개월 간(고위험 환자군은 2-3년간)의 신보조/동시/보조 남성호르몬박탈요법과 함께 골반림프절 방사선치료를 고려해 볼 수 있다. | 없음. | 1b | 22 |
| 2. EAU 2016 | 중간위험 전립선암환자에서 단기간 호르몬억제치료법(4-6개월)과 병용하여 76-78 Gy의 방사선치료를 시행한다. | A | 1b | 43,48 |
| 3. AUA 2017 | 2개의 무작위 통제 임상 시험의 결과를 토대로, unfavorable 중간위험군 환자들에게 호르몬 요법을 사용하면 기존의 외부선량 방사선 치료를 선택한 환자의 생존 기간이 연장 될 수 있 다 | B | 없음 | 29 |
| 5. NCCN 2016 | 중간위험 전립선암 환자는 골반 림프절 방사선 조사 및 4-6개월간 신 보조/동시/보조 호르몬요법을 고려할 수 있다. | 없음 | 없음 | 10,28 |
| 6. NICE 2014 | 중간위험도 및 고위험 국소성 전립선암 환자에서는 외부선량 방사선 치료 전, 중, 후에 6개월 간 호르몬 억제치료를 병용할 수 있다. | 없음 | 없음 | 277 |
| 9. CCAACN 2010 | 국소진행성 전립선암 환자에서는 방사선치료와 더불어 단기신보조 호르몬 요법을 고려할 수 있다. 방사선 요법과 관련하여 호르몬요법의 최적의 순서 및 지속기간은 아직 정의되지 않았다. | C | 1,2 | 30,31 |
| 지침(제목) | 1. 2015 KUOS | 2. EAU 2016 | 3. AUA 2017 | 5. NCCN 2016 | 6. NICE 2014 | 9. CCAACN 2010 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 수용성 | 인구 집단(유병률, 발생률 등)이 유사하다. | 예 | 아니오 | 아니오 | 아니오 | 아니오 | 아니오 |
| 가치와 선호도가 유사하다. | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | |
| 권고로 인한 이득은 유사하다. | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | |
| 해당 권고는 수용할 만하다. | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | |
| 적용성 | 해당 중재/장비는 이용 가능하다. | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 |
| 필수적인 전문기술이 이용 가능하다. | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | |
| 법률적/제도적 장벽이 없다. | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | |
| 해당 권고는 적용할 만하다. | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | |
업데이트 근거 요약
최근에는 고선량 방사선치료(74-80 Gy)가 표준치료화 되면서 남성호르몬박탈요법의 병용요법이 도움이 되는지에 대해서 많은 논란의 여지가 있다. 하지만 대부분의 연구들이 좋지 않은(unfavorable) 중간위험군 환자들의 경우 남성호르몬박탈요법의 병용이 도움이 된다고 보고를 하고 있으며 가장 최근 업데이트된 2017년 미국비뇨기과학회 전립선암 진료지침에서도 이와 같은 권장을 하고 있다[16-19]. 또한 남성호르몬박탈요법을 병용하는 경우 동반질환을 동반하고 있는 경우 부작용이나 치료 예후가 좋지 않은 경우가 있어 2016년 유럽비뇨기과학회 가이드라인과 같이 권장사항에 포함시켜야 할 것으로 보인다[18,20-22].
참고문헌
1. Pilepich MV, Krall JM, al-Sarraf M, et al. Androgen deprivation with radiation therapy compared with radiation therapy alone for locally advanced prostatic carcinoma: a randomized comparative trial of the Radiation Therapy Oncology Group. Urology 1995;45(4):616-23.
2. Roach M, 3rd, Bae K, Speight J, et al. Short-term neoadjuvant androgen deprivation therapy and externalbeam radiotherapy for locally advanced prostate cancer: long-term results of RTOG 8610. J Clin Oncol 2008;26(4):585-91.
3. Denham JW, Steigler A, Lamb DS, et al. Short-term androgen deprivation and radiotherapy for locally advanced prostate cancer: results from the Trans-Tasman Radiation Oncology Group 96.01 randomised controlled trial. Lancet Oncol 2005;6(11):841-50.
4. Krauss D, Kestin L, Ye H, et al. Lack of benefit for the addition of androgen deprivation therapy to doseescalated radiotherapy in the treatment of intermediate- and high-risk prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80(4):1064-71.
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6. Jones CU, Hunt D, McGowan DG, et al. Radiotherapy and short-term androgen deprivation for localized prostate cancer. N Engl J Med 2011;365(2):107-18.
7. D’Amico AV, Chen MH, Renshaw AA, Loffredo M, Kantoff PW. Androgen suppression and radiation vs radiation alone for prostate cancer: a randomized trial. JAMA 2008;299(3):289-95.
8. Pisansky TM, Hunt D, Gomella LG, et al. Duration of androgen suppression before radiotherapy for localized prostate cancer: radiation therapy oncology group randomized clinical trial 9910. J Clin Oncol 2015;33(4):332-9.
9. Denham JW, Steigler A, Lamb DS, et al. Short-term neoadjuvant androgen deprivation and radiotherapy for locally advanced prostate cancer: 10-year data from the TROG 96.01 randomised trial. Lancet Oncol 2011;12(5):451-9.
10. Kupelian PA, Ciezki J, Reddy CA, Klein EA, Mahadevan A. Effect of increasing radiation doses on local and distant failures in patients with localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71(1):16-22.
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12. Dearnaley DP, Jovic G, Syndikus I, et al. Escalated-dose versus control-dose conformal radiotherapy for prostate cancer: long-term results from the MRC RT01 randomised controlled trial. Lancet Oncol 2014;15(4):464-73.
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14. Beckendorf V, Guerif S, Le Prise E, et al. 70 Gy versus 80 Gy in localized prostate cancer: 5-year results of GETUG 06 randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80(4):1056-63.
15. Bolla M, Maingon P, Carrie C, et al. Short Androgen Suppression and Radiation Dose Escalation for Intermediate- and High-Risk Localized Prostate Cancer: Results of EORTC Trial 22991. J Clin Oncol 2016;34(15):1748-56.
16. Castle KO, Hoffman KE, Levy LB, et al. Is androgen deprivation therapy necessary in all intermediate-risk prostate cancer patients treated in the dose escalation era? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;85(3):693-9.
17. Edelman S, Liauw SL, Rossi PJ, Cooper S, Jani AB. High-dose radiotherapy with or without androgen deprivation therapy for intermediate-risk prostate cancer: cancer control and toxicity outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;83(5):1473-9.
18. Bian SX, Kuban DA, Levy LB, et al. Addition of short-term androgen deprivation therapy to dose-escalated radiation therapy improves failure-free survival for select men with intermediate-risk prostate cancer. Ann Oncol 2012;23(9):2346-52.
19. Amini A, Rusthoven CG, Jones BL, Armstrong H, Raben D, Kavanagh BD. Survival outcomes of radiotherapy with or without androgen-deprivation therapy for patients with intermediate-risk prostate cancer using the National Cancer Data Base. Urol Oncol 2016;34(4):165 e161-9.
20. Pickles T, Tyldesley S, Hamm J, Virani SA, Morris WJ, Keyes M. Brachytherapy for Intermediate-Risk Prostate Cancer, Androgen Deprivation, and the Risk of Death. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2018;100(1):45-52.
21. Lester-Coll NH, Johnson S, Magnuson WJ, et al. Weighing Risk of Cardiovascular Mortality Against Potential Benefit of Hormonal Therapy in Intermediate-Risk Prostate Cancer. J Natl Cancer Inst 2017;109(6).
22. Bian SX, Kuban DA, Levy LB, et al. The Influence of Age and Comorbidity on the Benefit of Adding Androgen Deprivation to Dose-escalated Radiation in Men With Intermediate-risk Prostate Cancer. Am J Clin Oncol 2016;39(4):368-73.
근거표
| KQ6 | |
|---|---|
| Reference | 1. Jones CU, Hunt D, McGowan DG, et al. Radiotherapy and short-term androgen deprivation for localized prostate cancer. N Engl J Med 2011;365(2):107-18. |
| Study type | Randomized case-control study |
| Patients | Localized prostate cancer (RT alone 992 patients vs. RT+ADT 987 patients) |
| Purpose of Study | To evaluate whether adding short-term ADT to radiotherapy would improve survival among patients with nonbulky localized prostate adenocarcinomas and an initial PSA level of 20 ng per milliliter or less. |
| Study Results | The median follow-up period was 9.1 years. The 10-year rate of overall survival was 62% among patients receiving radiotherapy plus short-term ADT (the combined-therapy group), as compared with 57% among patients receiving radiotherapy alone (hazard ratio for death with radiotherapy alone, 1.17; P=0.03). The addition of short-term ADT was associated with a decrease in the 10-year disease-specific mortality from 8% to 4% (hazard ratio for radiotherapy alone, 1.87; P=0.001). Biochemical failure, distant metastases, and the rate of positive findings on repeat prostate biopsy at 2 years were significantly improved with radiotherapy plus short-term ADT. Acute and late radiation-induced toxic effects were similar in the two groups. The incidence of grade 3 or higher hormone-related toxic effects was less than 5%. Reanalysis according to risk showed reductions in overall and diseasespecific mortality primarily among intermediate-risk patients, with no significant reductions among low-risk patients. |
| Level of Study | 1 |
| Reference | 2. D’Amico AV, Chen MH, Renshaw AA, Loffredo M, Kantoff PW. Androgen suppression and radiation vs radiation alone for prostate cancer: a randomized trial. JAMA 2008;299(3):289-95. |
| Study type | Randomized case-control study |
| Patients | Localized unfavorable risk prostate cancer (RT alone 104 patients vs. RT +ADT 102 patients) |
| Purpose of Study | To compare 6 months of AST and radiation therapy (RT) to RT alone and to assess the interaction between level of comorbidity and all-cause mortality. |
| Study Results | As of January 15, 2007, with a median follow-up of 7.6 (range, 0.5-11.0) years, 74 deaths have occurred. A significant increase in the risk of all-cause mortality (44 vs 30 deaths; hazard ratio [HR], 1.8; 95% confidence interval [CI], 1.1-2.9; P=.01) was observed in men randomized to RT compared with RT and AST. However, the increased risk in all-cause mortality appeared to apply only to men randomized to RT with no or minimal comorbidity (31 vs 11 deaths; HR, 4.2; 95% CI, 2.1-8.5; P<.001). Among men with moderate or severe comorbidity, those randomized to RT alone vs RT and AST did not have an increased risk of all-cause mortality (13 vs 19 deaths; HR, 0.54; 95% CI, 0.27-1.10; P=.08). |
| Level of Study | 1 |
| Reference | 3. Pisansky TM, Hunt D, Gomella LG, et al. Duration of androgen suppression before radiotherapy for localized prostate cancer: radiation therapy oncology group randomized clinical trial 9910. J Clin Oncol 2015;33(4):332-9. |
| Study type | Randomized case-control study |
| Patients | Intermediate-risk prostate cancer (n=1579) |
| Purpose of Study | To determine whether prolonged androgen suppression (AS) duration before radiotherapy improves survival and disease control in prostate cancer |
| Study Results | There were no between-group differences in baseline characteristics of 1,489 eligible patients with follow-up. For the 8- and 28-week assignments, 10-year disease-specific survival rates were 95% (95% CI, 93.3% to 97.0%) and 96% (95% CI, 94.6% to 98.0%; hazard ratio [HR], 0.81; P=.45), respectively, and 10-year overall survival rates were 66% (95% CI, 62.0% to 69.9%) and 67% (95% CI, 63.0% to 70.8%; HR, 0.95; P=.62), respectively. For the 8- and 28-week assignments, 10-year cumulative incidences of locoregional progression were 6% (95% CI, 4.3% to 8.0%) and 4% (95% CI, 2.5% to 5.7%; HR, 0.65; P=.07), respectively; 10-year distant metastasis cumulative incidences were 6% (95% CI, 4.0% to 7.7%) and 6% (95% CI, 4.0% to 7.6%; HR, 1.07; P=.80), respectively; and 10-year prostate-specific antigen-based recurrence cumulative incidences were 27% (95% CI, 23.1% to 29.8%) and 27% (95% CI, 23.4% to 30.3%; HR, 0.97; P=.77), respectively. |
| Level of Study | 1 |