Ureteral injury
원인
Ureteral injury의 가장 흔한 원인은 radical hysterectomy와 같은 골반강 수술 중의 의인성 손상 (iatrogenic injury) 외에도 colon ca.에서의 abdomino-perineal surgery, pelvic lymphnode dissection과 같은 골반강내 수술, ureter의 기계적 조작, internal urethrotomy 중에도 손상이 일어날 수 있음. ureter에 염증, 확장, 협착, 종양 등이 있으면 더욱 쉽게 손상을 받음.
손상의 grade
Grade I: hematoma, 타박상
Grade II: 50% 미만의 절단
Grade III: 50% 이상의 절단
Grade VI: ureteral injury가 2cm 미만의 완전절단
Grade V: ureteral injury가 2cm 이상의 완전절단
증상
수술 도중에 완전 혹은 부분적으로 ureter가 결찰되면, 술 후에 38도 이상의 고열, 측복부와 하복부 동통, 때로는 오심, 구토, 장폐색 등의 증상이 일어남. ureter의 일부 손상이나 절단에 의하여 uretero-vaginal fistula 또는 uretero-cutaneous fistula 상태로 요누출이 보통 수술 10일 전후에 발생. 요누출이 복강내로 발생하면 복막자극증상이 나타나고 감염을 일으키기도 하고, ureteral obstruction으로 인하여 hydronephrosis, APN 등이 발생하기도 함.
- Iatrogenic ureter injury 발생시 술 후 나타나는 소견
(1) immediate 한 증상은 비특이적이고 드뭄 (nonspecific fever, abdominal pain, bowel obstruction).
(2) delayed:
- ① vaginal urine leakage (POD #10 이내)
- ② anuria (bilateral injury시 특히)
- ③ BUN, Cr의 상승 (bilateral injury시 특히)
- ④ flank 혹은 loin pain
- ⑤ incontinence
- ⑥ fever
- ⑦ urinoma로 인해 drain fluid에서 Cr의 상승
- ⑧ paralytic ileus
진단
우선 IVP로 손상받은 쪽의 non-visualized kideney,hydronephrosis, ureteral dilatation, dye 유출 등을 관찰할 수 있음. 때로는 ureteral obstruction이나 요 유출의 정확한 부위를 알기 위해 RGP가 필요할 때가 있다. 이때 vesicovaginal fistula 등의 bladder의 이상도 함께 확인할 수 있다. Indigo carmine을 정맥주사하거나 bladder내로 주입 해보면 ureterovaginal fistula와 vesicovaginal fistula 를 감별할 수 있음.
사진은 부인과적 수술을 시행하고 지속적으로 Rt. flank pain을 호소하는 환자에서 시행한 IVP 이다. IVP소견상 하부 ureter의 손상을 의심할 수 있다. 사진은 조영제 주입 후 30분 이상 경과한 것으로 좌측 신장을 통한 조영제는 이미 방광으로 배설되어 있으나 우측 신장은 hydronephrosis를 보이고 있고 조영제는 distal ureter까지 조영되고 있다. 만약 손상된 쪽의 kidney-ureter가 조영되지 않는 경우 retrograde pyelogram을 통해 손상부위를 파악할 수 있다.
치료
ureteral injury치료 방법은 손상의 정도, 부위, 발견시기, 동반손상의 유무 등을 잘 고려하여 결정. ureter에 작은 perforation이나 laceration이 있지만 소변누출이 경미한 경우는 자연치유될 수도 있음. ureter의 일부가 손상된 경우 내비뇨기과적인 방법으로 ureteral stent나 PCN을 우선 시행하기도 함. 심한 경우에는 수술적 치료가 필요함. 수술 중 발견된 경우는 즉시 교정해주는 것이 원칙이며, 수술 후 발견된 경우에도 7-10일 안에 발견되고 감염이나 기타 합병증이 동반되지 않고 전신상태가 양호한 경우는 즉시 수술로 교정하지만, 너무 늦게 발견되고 합병증이 동반된 경우는 ureteral stent나 PCN을 시행한 뒤 3-6개월 후에 개복교정술을 시행. 복강경 수술 당시 ureter injury를 인지하였을 때에는 복강경으로 직접 ureteral end to end anastomosis을 시행할 수 있으며, 열손상이 있을 경우에는 손상범위를 제거한 후 문합을 시행해야 한다. 이때에는 ureteroscope으로 요관점막의 viability를 확인하는 것이 도움이 된다. 수술 후 수일 이상 경과하였을 경우에는 복강내 유착으로 복강경 수술이 쉽지 않다. 만약 ureteral injury의 길이가 4cm 미만이라면 ureteral end to end anastomosis이 추천되고 잘린 길이가 길고, 잘린 요관의 아랫쪽 부분이 가용하지 않을 경우 위치에 따라 ureteral reimplantation, Boari’s flap 등을 시행해 볼수 있지만 그 길이가 10-12cm 이상 이라면 transuretero-ureterostomy가 필요할 수 있다.
좌측 사진은 수술중 복강경으로 uretero-ureterosotmy 시행한 경우이고, 우측 사진은 개복하 transuretero-ureterostomy 시행한 경우이다. 수술중 삽입한 ureteral stent는 3-6주 후 제거하는 것을 권고한다.
합병증
ureteral stricture, hydronephrosis, retroperitoneal urinoma, APN, uretero-cutaneous fistula 등