II. 보험청구 Tip 각론

검사

PSA 및 free PSA 검사의 보험급여기준

보험급여 인정/삭감 사례

- 전립선암에서 PSA 월2-3회 시행시 월 1회로 조정됨

- 남/29세에서 (주) 전립선의증식증 (N400), (부) 기타만성방광염 (N302) 상병으로 청구시 삭감됨

- 40세 미만에서 타 검사상 암의심 등 특이소견 없이 시행한 PSA는 인정기준 외로 심사조정됨

- BPH에 시행되어 삭감(N400)

- 남성불임에 시행 삭감(N46)

- 조직으로부터의 검사물의 상세불명의 이상 소견 상병으로 시행하여 삭감(R899)

- 암상병없이 시행된 종양표지자 검사 삭감(N391)

- 월2회시행(N400)으로 삭감

- 첫 처방시 바로 free PSA 시행하면 삭감됨. 유리전립선특이항원검사 선행검사결과 누락으로 삭감

보험 급여기준

PSA 보험 급여기준

- 40세 이상: 하부요로증상 등 임상소견, 병력 또는 검사결과 암이 의심되는 경우

- 40세 미만: 가족력이 있거나 직장수지검사 또는 전립선초음파검사에서 전립선암의 의심되거나 과거 PSA가 2.0 이상인 경우

Free PSA 보험 급여기준

- PSA (total)가 2.0 이상인 경우

- 직장수지검사나 전립선초음파에서 암이 의심되는 객관적 소견 있는 경우

검토의견

- PSA 급여기준 중 40세이상의 경우를 해석함에 있어 (하부요로증상 등 임상소견 및 병력) 또는 (검사결과 암이 의심되는 경우)로 두 가지 경우에 인정하는 것이 아니라, (하부요로증상 등 임상소견, 병력 또는 검사결과)로 암이 의심되는 경우로 해석하여 결국 “암이 의심되는 경우” 한가지에만 인정됨. 전립선비대증 상병으로 청구하여도 보험급여가 가능하나, 전립선암이 의심되는 경우라는 기록을 남겨두어야 삭감의 우려가 적음. 실제로 BPH 상병만으로 삭감되는 사례가 있어, 보험청구시 이 러한 기록이 필수적임. BPH 이외의 상병에서는 하부요로증상이 있음을 주장하기가 어려워 삭감의 위험이 더 높으며, 역시 전립선암이 의심된다는 기록이 필요함.

- 직장수지검사나 전립선초음파에서 암이 의심되는 객관적 소견 있는 경우에는 PSA 와 free PSA를 동시에 시행하여도 됨.

보험청구 Tip
전립선암 이외의 상병에서 PSA를 시행할 때에는, 전립선암이 의심되어 시행한다는 기록을 작성하거나, 급여기준에 맞는 조건을 명시함.
PSA는 월 2회 이상 시행하면 삭감의 위험이 높으므로, 월 1회만 시행
Free PSA는 PSA를 우선 시행하여 PSA 2.0 ng/ml 이상인 경우에 시행
처음부터 PSA와 free PSA를 같이시행하고자 할 때에는 DRE에서 전립선암이 의심된다는 기록작성

비뇨기과 영역의 CT 검사 보험급여기준 (Non-constract CT, 2D-CT, 3D-CT)

보험급여 인정/삭감 사례

- 현미경적 혈뇨에 촬영한 3D CT는 일반 검사와 차액조정 (R311)

- 신우암에 추적관찰로 시행한 요로 조영제 주입후 3D CT는 3D차액조정 (c66)

- 요관결석이 의심되지만, 복부 통증 양상이 결석의 전형적인 통증 양상이 아니어서, 요로결석 (N20.1, 주진단) 및 상세불명의 복통 (R1049, 부진단) 입력하고 조영제를 사용한 복부 CT 검사를 시행한 경우 삭감.

<실제사례> 여/42세

상병명 : (주) 요관의 결석 (N201), (부) 상세불명의 복통 (R1049)

청구내역 : 각종 검사와 약물 (생략)

조영제를 사용하지 않는 Stone CT로 조정 및 조영제도 조정됨

심사 조정 이유 : 요관의 결석 상병에서는 조영제 사용 복부 CT 촬영을 요하는 여타의 사유가 확인되지 않아 stone CT로 심사조정됨.

- 요로결석환자에서 결석 CT시행간격에 따라서 삭감 (환자요청에 따른 시행도 안됨)

3일 입원기간동안 결석 CT 2번 촬영으로 자문심사 → 과잉진료로 보고 결석 CT 1회만 인정됨

ESWL 시행환자로 5일간 입원에 CT 2회 촬영 중 1회는 과잉으로 조정

- CT cystogram시행시 사용된 조영제 삭감 (타과에서 precontrast AP-CT 시행시 방광내 조영제 주입하여 같이 확인할 경우)

보험 급여기준

조영증강 CT 보험 급여기준 (일반기준)

- 악성종양과 감별을 요하는 종괴성 질환 (양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단

- 악성종양의 병기 결정 및 추적검사

- 급성외상 (뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등)

- 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때

- 선천성 질환 중 해부학적 구조확인이 필요한 경우 (뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부)

- 대동맥질환, 동맥류

조영증강 CT 보험 급여기준 (비뇨기과 영역 기준)

- 선행검사상 원인을 알 수 없는 혈뇨

- 선행검사상 원인을 알 수 없는 요로폐쇄

보험청구 Tip
3D CT는 삭감 및 조정의 위험이 높으므로 2D CT를 시행하거나 꼭 필요할 경우 소견을 명시
요관결석과 관련하여 조영제 사용 CT를 시행할 경우 감염성 질환 동반, 상세 불명의 혈뇨, 상세 불명의 수신증 등 추가 상병 및 다른 소견 의심 된다는 기록을 작성

비뇨기과 영역의 PET CT 검사 보험급여기준

보험급여 인정/삭감 사례

- 남/85세, 신우의 미상의 신생물 (D411) 및 상세불명의 방광의 악성신생물 (C679) 상병코드로 미토마이신씨 10밀리그람주, 방광내약액주입, 복부 CT-조영제 미사용 [외부병원필름판독], F-18 FDG PET-토르소 (비고: 신우암 확진위해) 보험청구함 → PET 검사에 대하여 암 진단목적으로는 시행하지 않는 것이 원칙으로 조직학적진단이 어렵고 타 검사방법이 적절하지 않을 때만 인정한다고하여 삭감됨.

- Whole body Fusion PET(두개골기저-대퇴부) → 1차 시행으로는 삭감.

- FDG 주사액 → PET 삭감되면서 조영제 동반 삭감 (c61)

보험 급여기준

보건복지부 고시 제2015-196호(2015.11.17) 중 비뇨기과 관련 부분만 발췌

비뇨기계 고형종양에서

- 진단과정(병기설정)시 : 조직학적 검사에서 암으로 진단되거나 타 영상검사에서 암일 가능성이 높아 병기설정시 필요하여 시행한 경우

- 치료 중 효과판정 : 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 필요하여 시행한 경우

- 병기 재설정

1) 치료 후 완치여부 판정 : 치료완료 후 잔여병소 확인을 위해 필요하여 시행한 경우

2) 재발판정 : 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함 (재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함)

- 상기 질환의 범주이지만 언급되지 아니한 질환의 경우에는 진료내역 등을 고려하여 임상적으로 의학적 필요성이 인정되는 경우 사례별로 인정할 수 있음.

검토의견

- 개정고시의 주요 내용은 병기 설정시 이전에 포함되지 않았던 신장암, 전립선암, 방광암, 자궁내막암을 포함하여 모든 고형종양, 악성림프종, 형질세포종에 대하여 제한없이 FDG PET-CT촬영이 급여 인정 됨.

- 진단과정에서 조직학적 검사에서 암으로 진단되거나 타 영상검사에서 암일 가능성이 높아 병기설정 시 필요하여 시행한 경우 인정된다고 하고 있으나 일괄적인 적용 및 청구는 삭감 가능성이 매우 높고 반드시 필요한 경우만 인정 될 것으로 생각됨. 예를 들어 타 영상 검사 판독지에서 결과가 불분명하거나 PET CT 검사 권유 등의 소견 필요함

- 치료 중 효과판정에서도 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 필요하여 시행한 경우 인정 된다고 하고 있으나 일괄적인 적용 및 청구는 삭감 가능성이 매우 높고 반드시 필요한 경우만 인정 될 것으로 생각됨. 예를 들어 타 영상 검사 판독지에서 결과가 분분명하거나 PET CT 검사 권유 등의 소견 필요함

- 병기 재설정에 대해서도 치료 완료 후 잔여병소 확인을 위해 필요하여 시행한 경우와 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함 (재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함) 으로 되어 있으나 일괄적인 적용 및 청구는 삭감 가능성이 매우 높고 반드시 필요한 경우만 인정 될 것으로 생각됨. 예를 들어 타 영상 검사 판독지에서 결과가 분분명하거나 PET CT 검사 권유 등의 소견 필요함

- 재발 판정에 관하여 재발이 의심되는 경우는 반드시 증상, 증후, 검사 결과 등 (암표지자, 체중감소, 통증호소, 등)을 보험소견에 입력 해 주기 바람.

보험청구 Tip
암의 진단과정(병기설정)시 조직학적 검사에서 암으로 진단되거나 타 영상검사에서 암일 가능성이 높아 병기설정시 필요하여 시행한 경우는 급여 인정
치료 중 효과판정에서도 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 필요하여 시행한 경우 급여 인정
치료 후 완치여부 판정 즉 치료완료 후 잔여병소 확인을 위해 필요하여 시행한 경우 급여 인정
재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함(재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함)으로 되어 있으나 모든 사례에서 다 인정되는 것은 아니므로 꼭 필요한 경우에 한하여 시행하는 것이 좋음, 예를 들어 타영상검사 판독지에 소견이 불분명하거나 PET CT 권유 등의 내용 필요
재발판정을 위한 검사시 재발의 의심 증상, 증후 등이 반드시 있어야 하며 명시 되어야함