II. 보험청구 Tip 각론

검사

PSA 및 free PSA 검사의 보험급여기준

보험급여 인정/삭감 사례

- 전립선암에서 PSA 월2-3회 시행시 월 1회로 조정됨

- 남/29세에서 (주) 전립선의증식증 (N400), (부) 기타만성방광염 (N302) 상병으로 청구시 삭감됨

- 40세 미만에서 타 검사상 암의심 등 특이소견 없이 시행한 PSA는 인정기준 외로 심사조정됨

- BPH에 시행되어 삭감(N400)

- 남성불임에 시행 삭감(N46)

- 조직으로부터의 검사물의 상세불명의 이상 소견 상병으로 시행하여 삭감(R899)

- 암상병없이 시행된 종양표지자 검사 삭감(N391)

- 월2회시행(N400)으로 삭감

- 첫 처방시 바로 free PSA 시행하면 삭감됨. 유리전립선특이항원검사 선행검사결과 누락으로 삭감

보험 급여기준

PSA 보험 급여기준

- 40세 이상: 하부요로증상 등 임상소견, 병력 또는 검사결과 암이 의심되는 경우

- 40세 미만: 가족력이 있거나 직장수지검사 또는 전립선초음파검사에서 전립선암의 의심되거나 과거 PSA가 2.0 이상인 경우

Free PSA 보험 급여기준

- PSA (total)가 2.0 이상인 경우

- 직장수지검사나 전립선초음파에서 암이 의심되는 객관적 소견 있는 경우

검토의견

- PSA 급여기준 중 40세이상의 경우를 해석함에 있어 (하부요로증상 등 임상소견 및 병력) 또는 (검사결과 암이 의심되는 경우)로 두 가지 경우에 인정하는 것이 아니라, (하부요로증상 등 임상소견, 병력 또는 검사결과)로 암이 의심되는 경우로 해석하여 결국 “암이 의심되는 경우” 한가지에만 인정됨. 전립선비대증 상병으로 청구하여도 보험급여가 가능하나, 전립선암이 의심되는 경우라는 기록을 남겨두어야 삭감의 우려가 적음. 실제로 BPH 상병만으로 삭감되는 사례가 있어, 보험청구시 이 러한 기록이 필수적임. BPH 이외의 상병에서는 하부요로증상이 있음을 주장하기가 어려워 삭감의 위험이 더 높으며, 역시 전립선암이 의심된다는 기록이 필요함.

- 직장수지검사나 전립선초음파에서 암이 의심되는 객관적 소견 있는 경우에는 PSA 와 free PSA를 동시에 시행하여도 됨.

보험청구 Tip
전립선암 이외의 상병에서 PSA를 시행할 때에는, 전립선암이 의심되어 시행한다는 기록을 작성하거나, 급여기준에 맞는 조건을 명시함.
PSA는 월 2회 이상 시행하면 삭감의 위험이 높으므로, 월 1회만 시행
Free PSA는 PSA를 우선 시행하여 PSA 2.0 ng/ml 이상인 경우에 시행
처음부터 PSA와 free PSA를 같이시행하고자 할 때에는 DRE에서 전립선암이 의심된다는 기록작성

비뇨기과 영역의 CT 검사 보험급여기준 (Non-constract CT, 2D-CT, 3D-CT)

보험급여 인정/삭감 사례

- 현미경적 혈뇨에 촬영한 3D CT는 일반 검사와 차액조정 (R311)

- 신우암에 추적관찰로 시행한 요로 조영제 주입후 3D CT는 3D차액조정 (c66)

- 요관결석이 의심되지만, 복부 통증 양상이 결석의 전형적인 통증 양상이 아니어서, 요로결석 (N20.1, 주진단) 및 상세불명의 복통 (R1049, 부진단) 입력하고 조영제를 사용한 복부 CT 검사를 시행한 경우 삭감.

<실제사례> 여/42세

상병명 : (주) 요관의 결석 (N201), (부) 상세불명의 복통 (R1049)

청구내역 : 각종 검사와 약물 (생략)

조영제를 사용하지 않는 Stone CT로 조정 및 조영제도 조정됨

심사 조정 이유 : 요관의 결석 상병에서는 조영제 사용 복부 CT 촬영을 요하는 여타의 사유가 확인되지 않아 stone CT로 심사조정됨.

- 요로결석환자에서 결석 CT시행간격에 따라서 삭감 (환자요청에 따른 시행도 안됨)

3일 입원기간동안 결석 CT 2번 촬영으로 자문심사 → 과잉진료로 보고 결석 CT 1회만 인정됨

ESWL 시행환자로 5일간 입원에 CT 2회 촬영 중 1회는 과잉으로 조정

- CT cystogram시행시 사용된 조영제 삭감 (타과에서 precontrast AP-CT 시행시 방광내 조영제 주입하여 같이 확인할 경우)

보험 급여기준

조영증강 CT 보험 급여기준 (일반기준)

- 악성종양과 감별을 요하는 종괴성 질환 (양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단

- 악성종양의 병기 결정 및 추적검사

- 급성외상 (뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등)

- 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때

- 선천성 질환 중 해부학적 구조확인이 필요한 경우 (뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부)

- 대동맥질환, 동맥류

조영증강 CT 보험 급여기준 (비뇨기과 영역 기준)

- 선행검사상 원인을 알 수 없는 혈뇨

- 선행검사상 원인을 알 수 없는 요로폐쇄

보험청구 Tip
3D CT는 삭감 및 조정의 위험이 높으므로 2D CT를 시행하거나 꼭 필요할 경우 소견을 명시
요관결석과 관련하여 조영제 사용 CT를 시행할 경우 감염성 질환 동반, 상세 불명의 혈뇨, 상세 불명의 수신증 등 추가 상병 및 다른 소견 의심 된다는 기록을 작성

비뇨기과 영역의 PET CT 검사 보험급여기준

보험급여 인정/삭감 사례

- 남/85세, 신우의 미상의 신생물 (D411) 및 상세불명의 방광의 악성신생물 (C679) 상병코드로 미토마이신씨 10밀리그람주, 방광내약액주입, 복부 CT-조영제 미사용 [외부병원필름판독], F-18 FDG PET-토르소 (비고: 신우암 확진위해) 보험청구함 → PET 검사에 대하여 암 진단목적으로는 시행하지 않는 것이 원칙으로 조직학적진단이 어렵고 타 검사방법이 적절하지 않을 때만 인정한다고하여 삭감됨.

- Whole body Fusion PET(두개골기저-대퇴부) → 1차 시행으로는 삭감.

- FDG 주사액 → PET 삭감되면서 조영제 동반 삭감 (c61)

보험 급여기준

보건복지부 고시 제2015-196호(2015.11.17) 중 비뇨기과 관련 부분만 발췌

비뇨기계 고형종양에서

- 진단과정(병기설정)시 : 조직학적 검사에서 암으로 진단되거나 타 영상검사에서 암일 가능성이 높아 병기설정시 필요하여 시행한 경우

- 치료 중 효과판정 : 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 필요하여 시행한 경우

- 병기 재설정

1) 치료 후 완치여부 판정 : 치료완료 후 잔여병소 확인을 위해 필요하여 시행한 경우

2) 재발판정 : 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함 (재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함)

- 상기 질환의 범주이지만 언급되지 아니한 질환의 경우에는 진료내역 등을 고려하여 임상적으로 의학적 필요성이 인정되는 경우 사례별로 인정할 수 있음.

검토의견

- 개정고시의 주요 내용은 병기 설정시 이전에 포함되지 않았던 신장암, 전립선암, 방광암, 자궁내막암을 포함하여 모든 고형종양, 악성림프종, 형질세포종에 대하여 제한없이 FDG PET-CT촬영이 급여 인정 됨.

- 진단과정에서 조직학적 검사에서 암으로 진단되거나 타 영상검사에서 암일 가능성이 높아 병기설정 시 필요하여 시행한 경우 인정된다고 하고 있으나 일괄적인 적용 및 청구는 삭감 가능성이 매우 높고 반드시 필요한 경우만 인정 될 것으로 생각됨. 예를 들어 타 영상 검사 판독지에서 결과가 불분명하거나 PET CT 검사 권유 등의 소견 필요함

- 치료 중 효과판정에서도 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 필요하여 시행한 경우 인정 된다고 하고 있으나 일괄적인 적용 및 청구는 삭감 가능성이 매우 높고 반드시 필요한 경우만 인정 될 것으로 생각됨. 예를 들어 타 영상 검사 판독지에서 결과가 분분명하거나 PET CT 검사 권유 등의 소견 필요함

- 병기 재설정에 대해서도 치료 완료 후 잔여병소 확인을 위해 필요하여 시행한 경우와 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함 (재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함) 으로 되어 있으나 일괄적인 적용 및 청구는 삭감 가능성이 매우 높고 반드시 필요한 경우만 인정 될 것으로 생각됨. 예를 들어 타 영상 검사 판독지에서 결과가 분분명하거나 PET CT 검사 권유 등의 소견 필요함

- 재발 판정에 관하여 재발이 의심되는 경우는 반드시 증상, 증후, 검사 결과 등 (암표지자, 체중감소, 통증호소, 등)을 보험소견에 입력 해 주기 바람.

보험청구 Tip
암의 진단과정(병기설정)시 조직학적 검사에서 암으로 진단되거나 타 영상검사에서 암일 가능성이 높아 병기설정시 필요하여 시행한 경우는 급여 인정
치료 중 효과판정에서도 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 필요하여 시행한 경우 급여 인정
치료 후 완치여부 판정 즉 치료완료 후 잔여병소 확인을 위해 필요하여 시행한 경우 급여 인정
재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함(재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함)으로 되어 있으나 모든 사례에서 다 인정되는 것은 아니므로 꼭 필요한 경우에 한하여 시행하는 것이 좋음, 예를 들어 타영상검사 판독지에 소견이 불분명하거나 PET CT 권유 등의 내용 필요
재발판정을 위한 검사시 재발의 의심 증상, 증후 등이 반드시 있어야 하며 명시 되어야함

비뇨기과 영역의 초음파검사 보험급여기준

보험 급여기준

- 초음파검사는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 산정특례 대상 중 급여대상으로 정한 경우에만 요양급여하며, 그 이외에는 비급여 대상임

- 비뇨기과 영역에서 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당상병으로 진료를 받은 경우 치료 전 1회, 치료 후 1회이후의 추적검사 매1년마다 2회 급여 인정 됨.

- 희귀난치성질환 산정특례 대상으로 등록한 환자가 등록일로부터 5년간 해당상병으로 진료를 받은 경우 매1년마다 2회. 다만, 장기이식 환자의 경우(V005, V013, V014, V015)에는 장기 이식 수술 시 2회 추가 인정받도록 조치 되었음.

- 산정횟수

진단시 1회 인정하되, 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정함.

수술후 (중재적시술 포함) 1개월 경과 후 1회

방사선 치료후 3개월 경과 후 1회

항암치료중 2-3주기간격

양성종양의 경우 매 1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매 2년마다 1회씩 4년간

악성종양의 경우 매 1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매 1년마다 1회씩

수술, 방사선, 항암치료등을 시행하지 않은 종양의 경우 양성종양의 장기추적검사와 동일하게 적용

이외 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정, 새로운 병변이 발생되어 추가촬영한 경우에도 인정

- 2015년 9월 1일 부터는 4대중증질환 의증 환자, 즉 비뇨기과 부분은 비뇨기계 암의심 환자에서도 보험 적용됨

검토의견

- 비뇨기과 영역에서는 암환자 확진자에 한해 상기 산정 횟수는 보험 적용됨, 또한 2015년 9월 1일 부터는 비뇨기계 암 의심 환자에서도 R/O) 상병명으로 보험 적용됨

- 예를 들어 PSA 높거나 DRE 이상 소견 있는 경우 TRUS 보험 적용됨, renal mass에서도 신장초음파, scrotal mass에서도 음낭초음파 보험 적용 가능함, gross hematuria 등에서도 신장초음파, 방광초음파 보험 적용 가능함

- 4대중증질환 확진자 및 의증 환자에서 초음파 급여 확대 시행은 현재 예정중인 2017년 초음파 전면 급여화를 앞두고 시범 사업 성격으로 시행하는 부분도 있는것으로 판단되어 산정 횟수만 지키면 당분간은 삭감 가능성이 높지 않을 것으로 판단됨.

보험청구 Tip
향후 초음파 전면 급여화 이전까지는 현행 비뇨기계 암환자 및 의증 환자에서 초음파 급여는 시행 횟수만 적절하다면 대부분 인정 될것이며 삭감 가능성은 높지 않을것으로 판단됨.
오히려 적극적인 보험 적용 초음파 검사 및 청구를 하는 것이 비뇨기과 영역의 초음파 검사의 중요성 및 검사 건수에 대한 공감대를 이끌어 내는데 도움이 될것으로 판단됨

비뇨기과 영역의 MRI 검사 보험급여기준

보험 급여기준 및 검토의견

- 원발성 암의 경우 뇌종양, 두경부암, 연조직 육종 및 골 육종, 척추(척수)를 침범한 경우, 생식기관암의 경우

- 전이성 암의 경우 원발 종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별로 인정되는데 뇌, 척추(척수), 연조직 및 골, 생식기관의 경우 인정이 됨.

- 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우, 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암 등에도 보험 급여가 인정이 됨. 이런 경우에는 타 진단방법으로 진단이 불분명한 경우로서 진료담당의사가 필요하다고 판단하여 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우에는 소견서를 첨부하여야 함

요속검사 (Uroflowmetry) 보험급여기준

보험급여 인정/삭감 사례

- 방광염 상병에 시행하여 삭감 (배뇨기능 장애의 진단을 판단하는 검사로 진단명 누락)

- 상세불명의 전립선의 장애, 전립선염 등의 상병으로 시행하여 심사조정 (배뇨기능 장애의 진단을 판단하는 검사로 진단명 누락)

- 스트레스요실금 진단시 시행한 요류역학검사에 요속검사가 포함되므로 이전에 시행한 요속검사는 심사조정

- 상세불명의 남성 발기장애 진단에 시행되어 삭감

검토의견

- 배뇨기능장애의 진단 목적이라는 한가지 경우에만 보험청구가 가능함.

보험청구 Tip
처방시 배뇨기능장애 관련코드를 넣고 청구
전립선비대증, 신경인성방광 등의 병명 코드 반드시 필요함
요속검사와 요류역학검사를 동시에 시행할시 요속검사는 중복되지 않게 청구

성매개감염 원인균 PCR 검사 보험급여기준

보험급여 인정/삭감 사례

- 수집중에 있음.

보험 급여기준

- 하부요로감염 등에 중합효소연쇄반응법 (Polymerase Chain Reaction, PCR)으로 시행하는 Chlamydiatrachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasmagenitalium, Mycoplasma hominis,Ureaplasmaurealyticum 균주검사는 검체 채취를 위한 요도 및 질의 swab이 필요없어 환자의 불편이 없을뿐만 아니라 배양검사에 비해 민감도와 특이도가 높고 정확한 진단이 가능하며 무엇보다도 2-4시간내 균검출이 가능하여 비뇨기과 영역의 하부요로감염 원인규명 및 치료에 큰 기여를 할 수 있으므로 나595 중합효소연쇄반응검사(기타)로 산정함.

검토의견

- 성매개감염 원인균에 의하 감염 의심시로 한정되어 있으므로 성매개감염성 질환의 진단 목적으로만 청구

- 원인균 검사 종류 수에 따라 검사 비용이 차등지급되는 것은 아니므로 6종까지는 같은 수가를 받게 됨을 주지

- 다중 실시간 중합효소연쇄반응법 (Multiplex Real-time PCR with Probe Hybridization; 분류번호 나-589-1; 코드 C5896)과 다중 중합효소연쇄반응법 (Multiplex Polymerase Chain Reaction; 분류번호 나-595-5; 코드 C6014)은 방법에 따른 수가 차이가 있으므로 병원 검사실의 셋팅 상황이나 검사 의뢰 업체에 확인하여 검사 방법 구분을 명확히 할 필요가 있음.

보험청구 Tip
성매개감염이 의심되는 경우에 한하여 보험급여 검사를 하는 것을 권장함. 즉 확실한 병력 및 관련증상이 있는 경우가 좋겠고 이를 의무기록에 명시
치료후 균 소멸 여부를 재판정하기 위한 검사도 증상 및 요검사에서 농뇨가 지속되는 경우 등으로 한정하는 것이 좋겠음
감염균의 소멸여부를 재판정하기 위한 재검사는 향후 삭감 가능성이 높아 권장하지 않음.
성매개감염 원인균에 의한 만성전립선염이 의심되는 경우에는 EPS나 VB3, 정액검체에서도 검사가 필요하며 이 경우에도 급여가 인정될 것으로 판단됨.

수술 치료

두 가지 이상의 수술을 동시에 시행한 경우의 수술료 산정법

보험 급여기준

<동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술시 수가 산정방법>

『건강보험 행위 급여ㆍ비급여목록표 및 급여 상대가지 점수』 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 [산정지침] (6)항에 의거 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%를 산정함. 종합병원(상급종합병원 포함)의 경우 동일 피부 절개에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 70%를 산정토록 되어 있음.

이 때, 2가지 이상 수술이란 서로 다른 수술로 별도 소정점수의 산정이 가능한 경우를 의미함.

보험청구 Tip
주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%를 산정함. 종합병원(상급종합병원 포함)의 경우 동일 피부 절개에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 70%를 산정토록 되어 있음.
이 때, 2가지 이상 수술이란 서로 다른 수술로 별도 소정점수의 산정이 가능한 경우를 의미함.

동측 여러 부위에 있는 요관결석을 관헐적 또는 요관경으로 제거하는 수술의 경우

보험 급여기준

- 요관경(또는 방광경)을 이용하여 요관 이상 부위에서 동일 수술을 동시에 양측으로 시술하는 경우에는 한 측은 소정점수의 100%, 다른 측은 소정점수의 50% [종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함

검토의견

- 관혈적 요관결석 제거술로 동측 상부의 결석과 하부 (또는 중부) 요관결석을 동시에 제거하는 경우에는 상부 100% + 하부 (또는 중부) 50-70% 로 산정함. (절개창이 2곳이 필요하므로)

- 중부 + 하부 요관결석을 관혈적요관절석술로 제거할 경우 중부 100%만 인정됨 (동일 절개로 제거가 가능).

- 요관경하 결석 제거술의 경우에는 상부, 중부, 하부 결석이 각각 있는 경우 100% + 50-70% + 50-70% 청구 가능함

보험청구 Tip
동측 상부의 요관 결석과 하부 (또는 중부) 요관결석을 동시에 제거하는 경우 - 상부 100% + 하부(또는 중부) 70% 로 산정함.
중부 + 하부 요관결석을 관헐적 요관절석술로 제거할 경우하부 100%만 인정됨 (동일 절개로 제거가 가능).
요관경하 결석 제거술의 경우에는 상부, 중부, 하부 결석이 각각 있는 경우 100% + 50-70% + 50-70% 청구 가능함

방광경 검사와 RGP 검사를 같이 시행한 경우 및 경요도적 방광내수술과 RGP를 같이 시행한 경우

보험 급여기준

- 요관스텐스설치술의 행위정의에 RGP가 포함되어 있음

- 요관경하 요관절석술의 행위정의에 요관스텐트설치술이 포함되어 있음

참조 행위 정의

신장-역행성 신우조영 - 편측의 행위정의

1. Scout(KUB)을 촬영함(방사선사)

2. Bulb tip catheter를 cystoscopy하에서 orifice로 삽입하여 뇨관을 따라 역행시키고, catheter의 선단부분을 신우내, 또는 요관의 폐쇄 또는 협착부분까지 삽입함.

3. Catheter가 삽입되면 위치의 확인을 위해 KUB를 촬영함.

4. Catheter가 수뇨관 하부까지 넣어졌을 때 서서히 조영제를 약 7-10 ml 정도 주입한 후 KUB를 촬영함.(hydronephrosis가 있는 경우의 조영제량은 1회 약 20 ml 정도를 주입)

5. 목적하는 검사가 이루어졌을 경우 AP, both obliique view를 촬영하고 catheter를 빼냄.

6. Catheter를 완전히 제거하고 약 5분후에 drainage 사진을 촬영함.

7. 영상을 판독.

요관스텐트설치술 (방광경하)의 행위정의

1. 쇄석위(lithotomy position)에서 남성의 경우 음경 및 음낭, 회음부 주변을 넓게 소독하고, 여성의 경우 요도구, 질, 소음순, 대음순 부위를 넓게 소독

2. 마취를 위해 요도를 통해 국소마취제 젤을 투여

3. 방광경을 요도를 통해 방광내로 삽입 후 요관스텐트를 삽입할 요관구를 관찰.

4. 방광경을 이용하여 open ended ureteral catheter를 요관구에 삽입한 다음 역행성 요관촬영을 하여 요관의 해부학적인 구조의 변형을 확인 한 다음 유도철선(guidewire)이 삽입하여 유도철선이 신장까지 다다르게 한 다음 요관스텐트를 요관구를 통해 삽입 후 계속 진입시켜 요관스텐트가 신장에까지 다다르게 한다. 이때 요관스텐트의 표시점을 확인하며 요관스텐트가 제대로 신장까지 올라가는지 확인

5. 유도철선을 제거하고 요관스텐트의 한쪽끝이 방광내부에 제대로 위치한 것을 확인 후 시술을 종료.

단순 요관경하 요관절석술 (상부 결석 1 cm 미만) 행위정의

- 시술시 필수 인력 : 의사 + 의사 보조인력 2명 + 간호 보조인력 1

1. 남성의 경우 요도에 10-15ml의 리도케인이 포함된 젤리를 주입 후에 요도 입구를 막은 채 10-15분 기다린다.

2. 방광경을 요도 입구를 통해 삽입하고 방광을 관찰하며 요관구를 확인한다.

3. 방광경을 통해 양쪽 끝이 뚫린 요관카테터를 요관구까지 위치시키고 X-선 투시 검사하에 유도철선을 이 요관카테터 안으로 넣어서 요관내로 진입시킨다. 전립선비대가 심하거나 결석에 의해 요관이 막혀 있서 유도 철선이 잘 들어가지 않는 경우 J-shaped 유도 철선 또는 친수성 유도 철선을 이용한다.

4. 이 유도 철선을 X-선 투시 검사하에 신우까지 진입시켜 안전용 유도 철선으로 사용한다.

5. 요관 입구가 좁은 경우나 요관내 협착 부위가 있는 경우 풍선 확장 카테터를 이용하여 요관 입구나 요관 협착 부위를 확장한다. 또는 ureteral dilator를 사용하여 확장한다.

6. 요관경을 요도에 삽입하고 미리 삽입된 유도 철선을 보면서 방광까지 진입시킨다. 또는 삽입된 유도 철선을 요관경 working channel 내부로 넣어 요관경을 요관내로 진입시킨다.

7. 요관경으로 요관 내부를 관찰하고 상부 요관에 위치한 결석을 확인한다. 시야를 확보하기 위해 pressure bag, infusion pump를 이용하여 irrigation fluid 주입 속도를 늘리거나 직접 50cc 주사기를 연결하여 irrigation fluid를 주입한다.

8. Lithoclast, EHL, UHL, laser probe 등을 요관경내로 삽입한 후 결석을 분쇄한다.

9. 다양한 forcep, 3 prong, stone basket 등을 요관경 내부로 삽입하여 분쇄된 결석 조각들을 체외로 꺼낸다. 이 때 요관경은 수십차례 계속해서 체외로 나왔다가 요관 내부로 삽입되게 되고 이 때마다 안전용 유도 철선을 이용하여 시술한다. 필요하면 유도 철선을 1개 더 요관으로 삽입하여 안전용 유도 철선 외에 요관경 진출입에 이용한다.

10. 요관 점막의 부종이 심하거나 손상이 있는 경우, 또는 요관 폐색이 의심되는 경우 안전용 유도 철선을 이용하여 pig-tail 요관 카테터를 x-선 투시 검사하에 신우부터 방광까지 삽입한다.

11. 유도 철선을 제거하고 요관 카테터가 잘 위치해 있는 지 확인한다.

12. Foley 카테터를 요도를 통하여 방광내로 삽입한다.

검토의견

- 방광경 검사와 RGP 검사를 같이 시행한 경우에는 RGP 1가지만 인정됨.

- RGP후 방광경하 요관스텐트설치술을 시행한 경우에는 방광경하 요관스텐트설치술만 산정 가능

- 요관결석으로 URS 수술 전 contrast를 이용해서 요관상태 확인 후 수술하는 경우 RGP 별도 산정 가능.

- URS와 요관스텐트 설치술 동시 청구는 불가능함, 단 D-J stent 재료비는 별도 보상

보험청구 Tip
RGP후 방광경하 요관스텐트설치술을 시행한 경우, 방광경 검사와 RGP 검사를 같이 시행한 경우에는 1가지만 인정됨.
나머지 경우들은 일련의 과정으로 보아 주, 부 개념으로 RGP는 70% -100% 산정 및 인정이 되고 있음.
요관결석으로 URS 수술 전 contrast를 이용해서 요관상태 확인 후 수술하는 경우 RGP 별도 산정 가능.

요관 확장술과 요관스텐트 설치술을 동시에 시행한 경우

보험급여기준

- 요관확장후 시행한 요관스텐트삽입술은 협착 수술 후 시행되는 일련의 과정으로 판단 하여 요관스텐트설치술은 추가로 인정되지 않음.

참조 행위 정의

요관확장술 행위정의

1. 의무기록 및 방사사선 사진 review. (요관의 구조 및 병변 부위확인)

2. 수술 동의서 및 보호자 면담

3. 수술장 착의

4. 장비 준비 및 확인

5. 환자를 쇄석위 자세로 취함

6. Scrubbing 및 draping

7. C-arm draping 및 positioning함

8. 요도로 lubricating jelly를 주입함 (남자)

9. 방광내시경을 삽입하여 방광 내를 관찰한 후 해당 요관구를 확보

10. Open ended catheter 삽입하여 조영제를 주입 후 C-arm 또는 Fluoroscopy로 요관의 anatomy를 확인함

11. 유도 철선을 삽입함

12. 풍선 확장기(balloon dilator)를 유도철선을 따라서 해당 병변 또는 부위에 위치시킴

13. 10ml LeVeen pressure guage syringe로 조영제를 적절한 압력을 확인하면서 주입함

14. “waist"가 없어질때 까지 fluoro를 보면서 조영제를 계속 주입함

15. 1-2분간 풍선 확장을 유지함.

16. 풍선을 deflation 시킨 후 풍선확장기 제거

17. 유도철선 제거 (필요시 제거 전에 stent 유치)

18. 방광내시경 제거

19. 수술기록지 작성

20. 수술 후 order작성

21. 환자 관찰

검토의견

- 요관확장술의 행위정의에 RGP 및 요관스텐트설치술이 포함되어 있음.

보험청구 Tip
요관확장후 시행한 요관스텐트삽입술은 협착 수술 후 시행되는 일련의 과정으로 판단 하여 요관스텐트설치술은 추가로 인정되지 않음.

요관손상 관련 협진수술 요관스텐트 삽입술 등의 수술을 시행한 경우

급여기준 및 검토의견

타과 수술 중 요관이 일부 절개되어 절개 부위를 통해 요관부목 만 삽입한 경우

- 내시경 없이 요관부목을 삽입하는 경우에는 요관부목의 재료비만 인정됨.

- 방광내시경을 통해서 삽입한 경우에는 부수술로 인정되어 급여 청구할 수 있음.

- 따라서 부득이 하게 개복하에 손상된 요관을 복원하고 부목을 삽입한 경우만으로는 수술 비용 청구가 어려우니 내시경을 통해 삽입 하거나 삽입 후 내시경을 통해 확인하여 내시경적 삽입으로 청구하면 합당함.

보험청구 Tip
타과 수술 중 요관이 일부 절개되어 절개 부위를 통해 요관부목 만 삽입한 경우.,내시경 없이 요관부목을 삽입하는 경우에는 요관부목의 재료비만 인정됨.
방광내시경을 통해서 삽입한 경우에는 부수술로 인정되어 급여 청구할 수 있음.

URS 시행후 요관스텐트삽입술을 다시 시행한 경우

검토의견

결석으로 URS 수술 후 요관 부목을 삽입하지 않고 수술을 종료 한 후 수술한 다음날 환자가 극심한 통증을 호소하여서, 국소마취 하에 수술 부위에 요관 부목을 삽입한 경우

- URS를 시행한 모든 환자에서 요관부목을 삽입할 필요는 없음.

- URS 시행시 필요한 경우에만 요관스텐트를 삽입하는 것으로 정의되어 있음.

- 따라서, 수술 후 다음날 환자가 예상치 못한 통증 과 같이 요관부목이 필요하다고 판단되어 추가로 다른 날에 시행한 경우는 각각 100% 인정됨.

참조 행위 정의

단순 요관경하 요관절석술 (상부 결석 1 cm 미만) 행위정의

- 시술시 필수 인력: 의사 + 의사 보조인력 2명 + 간호 보조인력 1

1. 남성의 경우 요도에 10-15ml의 리도케인이 포함된 젤리를 주입 후에 요도 입구를 막은 채 10-15분 기다린다.

2. 방광경을 요도 입구를 통해 삽입하고 방광을 관찰하며 요관구를 확인한다.

3. 방광경을 통해 양쪽 끝이 뚫린 요관카테터를 요관구까지 위치시키고 X-선 투시 검사하에 유도철선을 이 요관카테터 안으로 넣어서 요관내로 진입시킨다. 전립선비대가 심하거나 결석에 의해 요관이 막혀 있서 유도 철선이 잘 들어가지 않는 경우 J-shaped 유도 철선 또는 친수성 유도 철선을 이용한다.

4. 이 유도 철선을 X-선 투시 검사하에 신우까지 진입시켜 안전용 유도 철선으로 사용한다.

5. 요관 입구가 좁은 경우나 요관내 협착 부위가 있는 경우 풍선 확장 카테터를 이용하여 요관 입구나 요관 협착 부위를 확장한다. 또는 ureteral dilator를 사용하여 확장한다.

6. 요관경을 요도에 삽입하고 미리 삽입된 유도 철선을 보면서 방광까지 진입시킨다. 또는 삽입된 유도 철선을 요관경 working channel 내부로 넣어 요관경을 요관내로 진입시킨다.

7. 요관경으로 요관 내부를 관찰하고 상부 요관에 위치한 결석을 확인한다. 시야를 확보하기 위해 pressure bag, infusion pump를 이용하여 irrigation fluid 주입 속도를 늘리거나 직접 50cc 주사기를 연결하여 irrigation fluid를 주입한다.

8. Lithoclast, EHL, UHL, laser probe 등을 요관경내로 삽입한 후 결석을 분쇄한다.

9. 다양한 forcep, 3 prong, stone basket 등을 요관경 내부로 삽입하여 분쇄된 결석 조각들을 체외로 꺼낸다. 이 때 요관경은 수십차례 계속해서 체외로 나왔다가 요관 내부로 삽입되게 되고 이 때마다 안전용 유도 철선을 이용하여 시술한다. 필요하면 유도 철선을 1개 더 요관으로삽입하여 안전용 유도 철선 외에 요관경 진출입에 이용한다.

10. 요관 점막의 부종이 심하거나 손상이 있는 경우, 또는 요관 폐색이 의심되는 경우 안전용 유도 철선을 이용하여 pig-tail 요관 카테터를 x-선 투시 검사하에 신우부터 방광까지 삽입한다.

11. 유도 철선을 제거하고 요관 카테터가 잘 위치해 있는 지 확인한다.

12. Foley 카테터를 요도를 통하여 방광내로 삽입한다.

보험청구 Tip
수술 후 다음날 환자가 예상치 못한 통증과 같이 요관부목이 필요하다고 판단되어 추가로 다른 날에 시행한 경우는 각각 100% 인정됨. 다만 수술 한 당일 날 다시 시행 한 경우는 삭감당할 여지가 많음.

근치적 방광전적출술 시행시 시행한 appendectomy

급여기준 및 검토의견

- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 부인과적 개복수술 또는 기타 개복수술시 병변없이 시행한 충수절제술 인정여부를 보면 부인과적 또는 기타 개복수술시 충수절제술을 한 경우에는 충수에 병변이 있는 경우에 한하여 충수절제술의 50%를 산정하며, 예방적 appendectomy 시 충수절제술은 별도 산정하지 아니함.

- appendectomy의 수술료를 인정받으려면 충수에 병변이 있다는 내용이 필요.

참조 행위정의

방광전적출술 (근치적-림프절적출포함) 행위정의

<수술전>

1. 수술장으로 이동 전 수술부위와 환자명을 확인한다.

2. 환자를 수술침대로 옮긴다.

3. 회장도관술이 필요한 경우에는 마취전 환자가 앉은 자세와 선 자세에서 편안한 곳을 찾아 회장도관의 개구부가 될 부위를 우측 측하복부에 표시를 한다.

4. 신전된 앙와위에서 양측 다리를 외전시키고 무릎을 다소 굽힌 자세를 취하게 하고 복부와 치골부위를 제모한다.

5. 수술전 항생제를 투여한다.

6. 생체징후 감시 장비를 설치한다(심전도, 혈압, 산소포화도 등)

7. 마취후 도뇨관 및 비위관을 삽입하고 위치를 확인한다. 경우에 따라 도뇨관은 소독포 거치 후 유치할 수도 있다.

8. 중심정맥관 및 동맥혈 감시 카테터를 삽입한다.

9. 수술자 및 보조인력의 손소독 및 멸균 가운을 착용한다.

10. 수술부위 소독 및 소독포를 거치한다.

<수술중>

1. 제대 5 cm 상방에서 시작하여 치골 부위까지 피부를 절개하고, 복직근의 백선에 절개를 가하여 정중부를 찾아 절개를 연장한 후 복직근을 벌려서 분리한다.

2. 복막층을 거상한 상태에서 절개를 조금 가하여 복막을 연 다음 두 손가락을 넣어 벌리면서 복막을 절개해 나간다. 하부에서는 V자 모양으로 펼쳐서 절개하며, 절개된 복막의 첨부는 겸자로 잡아두어 시야를 확보한다.

3. 간, 비장 등 복강내 장기를 촉지하여 전이 여부를 확인한다.

4. 외장골동맥부터 총장골동맥의 분기부위까지 체측 복막을 절개해 나간다. 남성의 경우 정관을 발견하게 되며 결찰하고 절개한다.

5. 외장골 동맥에서 시작하여 서혜부의 회선 장골동맥 부위까지 림프절 절제를 시행하며 각 림프관을 hemoclip으로 결찰한다.

6. 폐쇄공 부위에서 폐쇄 동맥, 정맥, 신경을 찾아 동맥과 정맥을 결찰하여 절개하고 신경 주위의 림프절 절제를 시행하며 각 림프관을 hemoclip으로 결찰한다. 상기 림프절 절제술은 양측을 모두 시행한다.

7. 절제된 림프절 조직을 병리과에 보내 동결절편조직검사 의뢰하고 결과 기다린다.

8. 림프절 침윤이 없는 것으로 판명되면 양측 요관을 박리하여 분리한 후 하부를 결찰하고 절단한다.

9. 내장골동맥의 첫번째 분지인 상둔부동맥의 원위부를 결찰하고 절개한다.

10. 방광 후면을 박리하여 내골반근막 전면을 절개하고 cul-de-sac의 가장 깊은 곳에 절개를 가해 복막을 분리한다.

11. 남성의 경우 전립선의 측면과 정낭을 박리하고 신경혈관색을 주의하면서 후측 혈관경을 결찰하고 절개한다. 치골전립선 인대를 절개하고 음경의 배부정맥을 찰하고 절개한다. 요도를 당겨 전립선 근처에서 절개하여 분리한다.

12. 여성의 경우 cardinal 인대와 함께 후측 혈관경을 결찰하고 절개한 후 자궁 및 난소 절제술을 시행한다.(산부인과에 의뢰) 요도구 부위까지 질전벽에 절개선을 가하여 절제하며, 남은 질 부위를 봉합하여 Cooper인대에 봉합 결찰한다.

13. 방광 및 전립선과 정낭 또는 자궁과 난소를 복강에서 추출한다. 요도 절제연을 병리과에 보내어 동결절편 조직검사로 침윤여부를 확인하고, 침윤이 있는 경우 요도절제술을 시행한다.

14. 장(일반적으로 회장)을 혈관경을 보존한 상태로 일정 길이를 절단하여 도관 형태 또는 방광과 비슷한 구 형태로 만든 후 요관장피부문합술 또는 요관장요도문합술을 시행 준비한다.

15. 배액관을 삽입하고 절개창의 근육, 피하 및 피부 봉합을 층별로 시행한다.

<수술후>

1. 창상부위와 배액관 및 도뇨관을 삽입한 요도구를 소독후 드레싱을 시행한다.

2. 신체징후 모니터를 제거후 산소마스크를 유지한채 회복실로 이동한다.

3. 조직병리검사를 위한 수술검체 처치를 시행한다.

4. 의사지시 및 수술기록을 작성한다.

보험청구 Tip
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 부인과적 개복수술 또는 기타 개복수술시 병변 없이 시행한 충수절제술 인정여부를 보면 부인과적 또는 기타 개복수술시 충수절제술을 한 경우에는 충수에 병변이 있는 경우에 한하여 충수절제술의 50%를 산정하며, 예방적 appendectomy 시 충수절제술은 별도 산정하지 아니함

경요도전립선절제술 (TURP) 시행시 함께 시행한 방광루설치술

삭감사례 및 검토의견

- BPH 상병으로 TURP한 것은 인정되나 TURP와 함께 산정한 방광루설치술은 추가로 인정되지 않음.

- 일례로 TURP시행 후 발생할지도 모르는 합병증 (dysuria, retention 등)에 대한 예방목적으로 방광루설치술을 시행한 경우 신경인성방광에 대한 검사 (urodynamic study 등)가 시행되지 않아 삭감된 사례가 있음.

- 다만 몇일전 미리 시행한 경우에는 각각 100% 인정됨

참조 행위정의

경요도적 전립선절제술 (단순) 행위정의

1. 마취를 시행 후 환자를 쇄석위로 위치시킨다.

2. 전기절연성 용액을 장착한 절제경을 이용하여 방광, 요관구, 방광경부, 전립선, 정구, 및 외괄약근을 관찰한다.

3. 절제경루우프를 이용하여 먼저 12시 방향의 전립선의 조직을 제거한 후 시계 방향 혹은 반시계 방향으로 전립선의 피막이 보일 때까지 전립선을 제거한다.

4. 절제경으로 전립선조직을 제거할 때 출혈로 인한 수술 시야를 확보하기 위하여 출혈점을 지혈한다.

5. 절제경을 이용하여 정구로부터 방광경부까지 제거되지 않은 전립선조직이 있는지를 관찰하고 이를 제거한다.

6. 전립선조직을 제거한 후 출혈이 있는지를 다시 관찰하고 출혈 부위를 응고시킨다.

7. 방광내 절제된 전립선조직 조각을 Ellick을 이용하여 제거한다.

8. 22Fr. 혹은 24Fr. Three-way 카테터를 삽입 후 생리식염수를 이용하여 세척한다.

9. 지혈 목적으로 요도 카테터를 견인하여 생리식염수를 이용하여 지속적 방광 세척을 시행한다.

방광루설치술 (경피적) 행위정의

1. 환자에게 소변을 참게하거나 생리식염수로 방광을 채운다.

2. 제모를 시행한 후 천자할 부위를 소독 후 부분마취 한다.

3. 치골 상방 두 손가락 위를 10 cc 주사기 침으로 치골천자하여 방광 위치를 확인한다.

4. 주사기 침으로 천자한 지점에 약 0.5 cm 가량의 횡절개 한다.

5. 투관침방광루설치술 장비를 이용하여 방광을 천자한 후 카테터를 방광내 삽입한다.

6. 식염수를 이용하여 irrigation하여 카테터가 방광 내 적정 위치에 있는지를 확인하고 카테터를 ballooning하고 고정시킨 후 절개부위를 봉합한다.

보험청구 Tip
TURP시행 후 발생할지도 모르는 합병증 (dysuria, retention 등)에 대한 예방목적으로 방광루설치술을 시행한 경우 TURP와 함께 산정한 방광루설치술은 추가로 인정되지 않음.
다만 몇일전 미리 시행한 경우에는 각각 100% 인정됨

요실금 수술과 골반장기탈출증 동시수술

급여 인정 사례 및 검토의견

- POP-UP repair system을 사용한 cystocele repair와 TVT-O 함께 시행한 건으로 수술기록지 참조하여 자문 하 주수술과 부수술로 인정 되었음.

- 검토시수술기록지 참조하므로 질부 접근으로 시행한 인접부위의 procedure에 대해 적절한 기술이 필요함

참조 행위정의

질강을 통한 요실금수술, 기타의 경우 행위정의

1. 제모를 실시한 후 쇄석위에서 하복부에서 항문 주위까지 소독한다.

2. 양쪽 대음순을 안쪽 대퇴부 피부와 실크봉합사를 이용해 회음부가 노출되게 한다.

3. 18Fr 요도도관을 삽입하여 방광을 비운다.

4. 국소마취하에 시행할 경우-약 80 ml의 국소마취제를 치골상부 피부, 치골후방을 따라 Rezius강까지 주사하고 이어서 질 쪽으로 전질벽과 요도주위 및 치골후부 공간까지 주사한다.

5. 방광경을 이용하여 방광내 이상유무와 양쪽 요관구로부터의 소변 배출, 방광 경부의 상태 등을 확인한다.

6. 치골직상부에 약 5 cm 간격으로 중앙에서 양쪽으로 1 cm 정도의 하복부 피부 절개를 가한 후 질쪽에서 외요도구 1 cm 하방에 1.5 cm 정도의 피부 절개를 가하고 요도 양쪽으로 요도주위의 공간을 확보한다.

7. 18Fr 요도도관을 삽입하고 도관 안에 금속으로된 유도철심을 넣어 시술하는 같은 방향으로 젖힌다.

8. 요도와 방광 손상을 주지 않도록 조심하여 tape에 연결된 바늘을 요도옆을 공간을 따라 치골 후면으로 진입시켜 하복부의 피부절개 창으로 뚫고 나오게 한다.

9. 요도도관을 빼내고 방광경을 삽입하여 tape에 연결된 바늘이 방광 손상을 주지 않는지 확인한다.

10. 방광경을 제거하고 요도도관을 다시 유치한다.

11. U자 모양의 테이프가 중부요관에 걸려 있는 상태에서 Mayor 가위에 테이프를 걸어서 적당한 장력을 조절한 후 방광을 채우고 환자에게 기침을 유도하여 요실금이 발생하지 않도록 장력을 유지하면서 테이프를 유치시킨다.

12. 질벽의 절개창은 흡수사를 이용하여 봉합한다.

13. 질강내에 소독액을 충분히 적신 여러장의 거즈를 채운다.

방광류교정술 행위정의

1. 환자를 쇄석위로 한 다음 소독액을 도포하고 소독포를 덮은 후18Fr 도뇨관을 유치하고 무게질경(Weighted vaginal speculum)을이용해 질을 노출한다.

2. 전질벽에 생리식염수를 주사해 박리를 쉽게하고 전질벽 정중절개를 가한다.

3. 수술겸자로 절개부의 양측 질점막을 잡은 후 양측 치골요도인대,방광골반인대, 기인대로부터 질점막을 박리한다.

4. 방광류에 의해 늘어난 질점막은 봉합을 위한 충분한 길이를 남겨두고 절제한다.

5. 양측 치골요도인대, 방광골반인대, 기인대는 2-0 흡수성봉합사를 이용하여 비연속봉합한다. 방광주위근막의 손상이 심한 중앙부결손인 경우는 mesh를 방광주위근막에 사용하여 유착을 유발함으로써 결손을 보강하는 방법을 사용한다.

6. 방광내시경을 이용하여 방광과 양측 요관이 손상되지 않음을 확인 한다.

7. 질점막을 2-0 흡수성봉합사를 이용하여 연속봉합한다.

영상의학과에서 경피적신루설치술 (percutaneous nephrostomy, PCN)을 시행한 후 시행한 경피적신절석술 (percutaneous nephrolithotomy, PNL)

급여기준

- 보험 규정에서 PNL을 할 때 기존 신루를 이용하는 경우 50%만 인정한다는 조항이 삭제되었음. 즉 기존 신루를 이용한 경우에도 PNL 100% 인정됨.

검토의견

- 같은날 PCN을 영상의학과에서 시행후 수술실에서 PNL을 시행한 경우에는 경피적신절석술(신루조성술포함) 단일 수가만 인정될 수 있음.

- 몇일전 미리 PCN 시행후 몇일후 PNL 시행시에는 각각 PCN 과 PNL (기존신루이용) 수가 각각 100% 인정됨.

보험청구 Tip
기존 신루를 이용한 경우에도 PNL 100% 인정됨.
다만 같은날 PCN을 영상의학과에서 시행후 수술실에서 PNL을 시행한 경우에는 경피적신절석술(신루조성술포함) 단일 수가만 인정될 수 있음.
몇일전 미리 PCN 시행후 몇일후 PNL 시행시에는 각각 PCN 과 PNL (기존신루이용) 수가 각각 100% 인정됨.