II. 보험청구 Tip 각론

검사

PSA 및 free PSA 검사의 보험급여기준

보험급여 인정/삭감 사례

- 전립선암에서 PSA 월2-3회 시행시 월 1회로 조정됨

- 남/29세에서 (주) 전립선의증식증 (N400), (부) 기타만성방광염 (N302) 상병으로 청구시 삭감됨

- 40세 미만에서 타 검사상 암의심 등 특이소견 없이 시행한 PSA는 인정기준 외로 심사조정됨

- BPH에 시행되어 삭감(N400)

- 남성불임에 시행 삭감(N46)

- 조직으로부터의 검사물의 상세불명의 이상 소견 상병으로 시행하여 삭감(R899)

- 암상병없이 시행된 종양표지자 검사 삭감(N391)

- 월2회시행(N400)으로 삭감

- 첫 처방시 바로 free PSA 시행하면 삭감됨. 유리전립선특이항원검사 선행검사결과 누락으로 삭감

보험 급여기준

PSA 보험 급여기준

- 40세 이상: 하부요로증상 등 임상소견, 병력 또는 검사결과 암이 의심되는 경우

- 40세 미만: 가족력이 있거나 직장수지검사 또는 전립선초음파검사에서 전립선암의 의심되거나 과거 PSA가 2.0 이상인 경우

Free PSA 보험 급여기준

- PSA (total)가 2.0 이상인 경우

- 직장수지검사나 전립선초음파에서 암이 의심되는 객관적 소견 있는 경우

검토의견

- PSA 급여기준 중 40세이상의 경우를 해석함에 있어 (하부요로증상 등 임상소견 및 병력) 또는 (검사결과 암이 의심되는 경우)로 두 가지 경우에 인정하는 것이 아니라, (하부요로증상 등 임상소견, 병력 또는 검사결과)로 암이 의심되는 경우로 해석하여 결국 “암이 의심되는 경우” 한가지에만 인정됨. 전립선비대증 상병으로 청구하여도 보험급여가 가능하나, 전립선암이 의심되는 경우라는 기록을 남겨두어야 삭감의 우려가 적음. 실제로 BPH 상병만으로 삭감되는 사례가 있어, 보험청구시 이 러한 기록이 필수적임. BPH 이외의 상병에서는 하부요로증상이 있음을 주장하기가 어려워 삭감의 위험이 더 높으며, 역시 전립선암이 의심된다는 기록이 필요함.

- 직장수지검사나 전립선초음파에서 암이 의심되는 객관적 소견 있는 경우에는 PSA 와 free PSA를 동시에 시행하여도 됨.

보험청구 Tip
전립선암 이외의 상병에서 PSA를 시행할 때에는, 전립선암이 의심되어 시행한다는 기록을 작성하거나, 급여기준에 맞는 조건을 명시함.
PSA는 월 2회 이상 시행하면 삭감의 위험이 높으므로, 월 1회만 시행
Free PSA는 PSA를 우선 시행하여 PSA 2.0 ng/ml 이상인 경우에 시행
처음부터 PSA와 free PSA를 같이시행하고자 할 때에는 DRE에서 전립선암이 의심된다는 기록작성

비뇨기과 영역의 CT 검사 보험급여기준 (Non-constract CT, 2D-CT, 3D-CT)

1) 보험급여 인정/삭감 사례

- 현미경적 혈뇨에 촬영한 3D CT는 일반 검사와 차액조정 (R311)

- 신우암에 추적관찰로 시행한 요로 조영제 주입후 3D CT는 3D차액조정 (c66)

- 요관결석이 의심되지만, 복부 통증 양상이 결석의 전형적인 통증 양상이 아니어서, 요로결석 (N20.1, 주진단) 및 상세불명의 복통 (R1049, 부진단) 입력하고 조영제를 사용한 복부 CT 검사를 시행한 경우 삭감.

<실제사례> 여/42세

상병명 : (주) 요관의 결석 (N201), (부) 상세불명의 복통 (R1049)

청구내역 : 각종 검사와 약물 (생략)

조영제를 사용하지 않는 Stone CT로 조정 및 조영제도 조정됨

심사 조정 이유 : 요관의 결석 상병에서는 조영제 사용 복부 CT 촬영을 요하는 여타의 사유가 확인되지 않아 stone CT로 심사조정됨.

- 요로결석환자에서 결석 CT시행간격에 따라서 삭감 (환자요청에 따른 시행도 안됨)

3일 입원기간동안 결석 CT 2번 촬영으로 자문심사 → 과잉진료로 보고 결석 CT 1회만 인정됨

ESWL 시행환자로 5일간 입원에 CT 2회 촬영 중 1회는 과잉으로 조정

- CT cystogram시행시 사용된 조영제 삭감 (타과에서 precontrast AP-CT 시행시 방광내 조영제 주입하여 같이 확인할 경우)

2) 보험 급여기준

조영증강 CT 보험 급여기준 (일반기준)

- 악성종양과 감별을 요하는 종괴성 질환 (양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단

- 악성종양의 병기 결정 및 추적검사

- 급성외상 (뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등)

- 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때

- 선천성 질환 중 해부학적 구조확인이 필요한 경우 (뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부)

- 대동맥질환, 동맥류

조영증강 CT 보험 급여기준 (비뇨기과 영역 기준)

- 선행검사상 원인을 알 수 없는 혈뇨

- 선행검사상 원인을 알 수 없는 요로폐쇄

보험청구 Tip
3D CT는 삭감 및 조정의 위험이 높으므로 2D CT를 시행하거나 꼭 필요할 경우 소견을 명시
요관결석과 관련하여 조영제 사용 CT를 시행할 경우 감염성 질환 동반, 상세 불명의 혈뇨, 상세 불명의 수신증 등 추가 상병 및 다른 소견 의심 된다는 기록을 작성