제 3장 비뇨생식기계 관련 의료분쟁과 손해배상 판례
그동안 진료과실과 설명의무위반이 비뇨의학과영역에서 어떻게 인정되고 있는지 그리고 인정되는 사례를 중심으로 진료과실에서는 유형별로 진단상의 과실, 수술상의 과실, 경과관찰상의 과실 등으로 나누어 볼 수 있는데, 전립선암이나 방광암에 대한 진단상의 과실과 수술상의 부작용 등에 대해 검토한 바 있다.18)
최근 한국의료분쟁조정중재원의 진료과목별 수탁 감정 의뢰 빈도를 살펴보면 내과 (19.5%) > 정형외과 (16.4%) > 신경외과 (10.8%) > 산부인과 (10.2%) > 성형외과 (6.6%) 순으로 나타났는데, 전년 (’15년) 대비 ’16년 변동 폭을 보면 이비인후과 (900.0%)와 비뇨의학과 (300.0%)가 높았다.19) 특히 진료과목별 평균 조정 신청금액 현황20)을 보면 비뇨의학과의 평균 신청금액는 다소 감소하였으나 건수는 점차적으로 증가하고 있다는 점을 알 수 있다.21)
| 2012년 | 2013년 | 2014년 | 2015년 | 2016년 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 건수 | 평균신청금액 | 건수 | 평균신청금액 | 건수 | 평균신청금액 | 건수 | 평균신청금액 | 건수 | 평균신청금액 | |
| 비뇨의학과 | 7 | 46,628,571 | 32 | 42,771,058 | 43 | 39,836,136 | 45 | 38,567,437 | 43 | 40,271,284 |
최근 2016년-2017년 비뇨의학과영역에서 손해배상의 하급심 판례들을 보면 반대로 암을 조기에 진단하지 못한 경우와는 달리 암 의심 소견이 관찰되어, 신장 및 요관을 절제하는 수술을 하였으나 후복막강 섬유종으로 밝혀진 경우도 있다. 또한, 수술상의 과실중에서 요관결석에 대한 체외충격파쇄석술의 부작용 사례와 수술후 요실금 증상 또는 요관손상 사례도 많이 보인다.
전립선비대증에 대한 수술상의 주의의무위반 사례에서 수술이나 시술의 실패한 사정만으로는 진료과실을 도출하는 것은 아니며, 이러한 시술의 실패가능성을 설명하지 않았다고 하더라도 설명의무위반이 되는 것은 아니라는 점도 기존의 법리에서 도출하고 있다. 하지만 요도를 재건해 주는 요도성형술전기소작기 사용후 화상사고에 대해서는 수술을 보조하는 전공의 및 간호사들에 대한 사전 방지조치를 실시하였는지에 관하여 확인여부에 대해 병원의 조직상의 과실을 인정하고 책임제한도 인정하고 있지 않다는 점에서 주목할 만한다.
또한 감염 또는 패혈증 예방조치 위반사례들도 많이 있는데 기존의 의료책임법리상 도뇨관, 요도관 교체시 감염에 대해 예방적 항생제 처방이나 주의의무위반에 대한 입증의 어려움으로 진료과실은 기각하였지만, 이러한 감염위험성에 대한 설명의무를 인정한 사례들이 있으므로 주의가 필요하다.
마지막으로 성기확대술후 부작용 사례가 상당히 많은 것으로 보이는데 수술합병증으로 수술 부위 감염, 혈종, 피부괴사, 피부문제로 발생하는 부자연스러움 등, 심지어 배뇨 또는 발기부전 장애들이 발생할 수 있지만 환자가 당초 기대하였던 귀두 확대, 음경 몸통 확대, 길이 연장의 목적을 달성하지 못하였다고 느끼고 있다고 하더라도 그것만으로는 진료계약상의 채무불이행이 있었다고 볼 수 없다고 하고 이물감, 통증, 흉터와 같은 악결과의 발생이 곧 의사인 피고의 수술상의 과실을 의미하는 것은 아니라고 하고 있다.
다음에서는 진단상의 과실, 수술상의 과실에 대한 개별적인 유형들을 중심으로 비뇨의학과의 감정과 의학교육의 측면에서 시사점을 도출하고자 한다. 그 외 추가적으로 비뇨의학과영역에서 노동능력상실평가사례로 사정장애 및 역행성 사정에 대한 노동능력상실평가, 추간판 탈출증등 의료사고로 인한 배변장애, 발기부전에 대한 사례와 비뇨의학과영역에서 노동능력상실률:100% 사례도 소개하고자 한다.
진단상의 과실
의사가 오진을 하였다고 하여 바로 고의나 과실이 있다고 할 수 있는 것이 아니고 고의나 과실로 인하여 오진하였다는 사실에 관한 증명이 있어야 한다.22)
방광암은 크게 표재성 방광암과 침습성 방광암으로 나뉘는데, 이 둘의 임상양상은 매우 다르다. 방광암의 약 70%는 진단 당시 표재성 방광암으로 진단되는데, 적절한 치료에도 불구하고 재발이 잦고, 표재성 방광암의 10-15%는 5년 이상의 기간 동안 서서히 방광의 근육층으로 침범하는 침습성 방광암으로 진행한다. 방광암의 약 20%는 처음부터 침습성 방광암으로 나타나는데, 이는 표재성 방광암에 비해 매우 빨리 진행되며, 예후가 좋지 않다. 침습성 방광암의 치료로는 주로 근치적 방광절제술 및 요로전환술이 시행된다.
혈뇨는 요로감염부터 요로결석, 전립선비대증, 요로계 종양 등 다양한 질환에서 발생할 수 있으므로, 많은 질환을 진단해 내기 위한 검사가 다양한데 그 중 필수적인 검사를 든다면, 요배양 검사, 요세포검사, 복부 및 골반 CT, 방광경검사이며, 그 외 경정맥요로조영술, 방광 및 신장 초음파, 요로 혈액 검사 등을 시행할 수 있다.
방광암의 90% 정도는 혈뇨가 나타난다. 환자가 혈뇨증상을 호소한다면 비뇨의학과의사는 항상 방광암의 가능성을 염두해 두어야 하는데, 그 중 가장 중요한 진단 검사는 방광경검사이다. 우리나라 50대 남성에게서 혈뇨가 나올 경우 30% 정도에서 방광암으로 진단되고 있다. 혈뇨증상이 있다가 없어졌다고 하더라도 정밀검사를 하지 않는 것은 바람직하지 않고, 혈뇨 특히 육안적 혈뇨가 한번이라도 있고, 40세 이상이라면 방광암을 의심하며 혈뇨의 원인에 대한 검사를 받아야 한다.
1) 비뇨생식기 부분 CT 촬영 결과 좌측 신장 부위에 전형적인 신우종양 의증 소견이 관찰되었고, RGP (역방향신우조영술) 검사에서도 하부 신우에 음영이 소실되는 암 의심 소견이 관찰되어, 신장 및 요관을 절제하는 수술을 하였으나 후복막강 섬유종으로 밝혀진 경우23)
<사실관계>
원고는 2015. 4. 7. 열, 오한, 기침 등 증세로 병원 응급실에 방문하여 흉부 컴퓨터단층촬영(CT)을 하였는데, 당시 좌측 신장 부위에 의심스러운 병변이 확인되었다. 2015. 4. 14. 병원 비뇨기과를 다시 방문하여 혈액, 소변검사를 하고, 비뇨생식기 부분 CT 촬영을 위한 조영제 사용검사 동의서를 작성하였다. 당시 원고에게 혈뇨증상이 있었다[진료기록지에 ‘육안적 혈뇨’라는 내용이, 조영제 사용검사 동의서에 ‘1. 환자의 현재 상태 1) 진단명: 혈뇨 (Hematuria)’라는 내용이, 국민건강보험공단 요양급여내역에 ‘주 상병명: 기타 및 상세불명의 혈뇨’라는 내용이 각 기재되어 있다]. 원고에 대한 혈액검사 결과 전립선 특이항원이 1.14로 참고치 내에 있었으며, 소변검사에서도 특이점이 발견되지 않았다.
원고는 2015. 4. 15. 병원에서 비뇨생식기 부분 CT 촬영을 하였다. CT 촬영 결과 ‘조영증강을 보이는 연부조직 종양’이 좌측 신장의 아래쪽 신배와 골반에서 요로상피를 따라 관찰되었다. 병원 비뇨기과 의사인 피고는 CT 촬영 결과, 영상의학과 의료진 의견 등을 참고하여 원고를 좌측 신우종양 의증 (Renal pelvis Tumor, R/O)으로 진단하였다.
원고는 2015. 4. 28. 병원에서 전신 뼈 검사 (Whole Body Bone Scan)을 받았는데 종양이 뼈에 전이된 소견은 발견되지 않았다. 원고는 2015. 5. 4. 근치적 신장요관 절제술 마취 동의서를 작성하고 2015. 5. 19. 병원에 입원하였다.
피고는 2015. 5. 20. 원고에 대한 요관경, 방광경, RGP (역방향신우조영술) 검사를 실시하고, 원고의 좌측 신장 및 요관을 절제하는 복강경 수술을 시행하였다. 이후 떼어낸 조직을 검사한 결과 원고의 좌측 신장 부위에서 발견된 종양은 후복막강 섬유종으로 밝혀졌다. 이에 환자는 진료상 과실, 설명의무 위반으로 인하여 원고는 배뇨가 제어되지 않고 혈뇨를 보는 등 정신적ㆍ육체적 고통에 대해 손해배상을 청구하였다.
<법원판단>
가. 진료상 과실 부분에 관한 판단
① 원고가 2015. 5. 4. 작성한 근치적 신장요관 절제술 마취 동의서에 ‘1) 진단명: Renal pelvis cancer’, ‘2. 수술 (시술) 목적 및 필요성: 암종의 제거와 완치 기대’, ‘6. 수술 (시술)이 시행되지 않았을 때의 예상되는 결과: 1) 암의 진행’이라는 내용과 함께 암의 진행 정도를 지칭하는 ‘1기/2기/3기/4기’라는 표현이 기재되어 있는 점, ② 2015. 5. 4.자 진료기록지에 ‘상기환자 Renal ca로 전신마취하에 방광내시경 RGP TURBT 준비 복강경 NUX 예정입니다.’는 내용이 기재되어 있 는 점, ③ 입원기록지 (2015. 5. 19.), 수술기록지 (2015. 5. 20.)에 진단명이 ‘Renal pelvis cancer’로 기재되어 있는 점 등을 종합하여 보면, 피고는 원고가 근치적 신장요관 절제술 마취 동의서를 작성한 2015. 5. 4.경에는 원고의 좌측 신장 부위 종양이 신우암일 가능성이 높다고 진단한 것으로 보인다.
그러나 ① 원고가 2015. 4. 14. 병원을 방문하였을 때 신우종양으로 발생할 수 있는 혈뇨 증상을 보인 점, ② 원고에 대한 CT 촬영결과 원고의 좌측 신장 부위에 전형적인 신우종양 소견이 관찰된 점, ③ 피고가 2015. 5. 20. 원고에 대한 요관경, 방광경, RGP (역방향신우조영술) 검사를 한 후 신장 및 요관을 절제하는 수술을 시행한 점, ④ 원고에 대한 RGP (역방향신우조영술) 검사결과 하부 신우에 음영이 소실되는 암 의심 소견이 관찰된 것으로 보이는 점, ⑤ 신장, 신우에 대한 조직검사는 암을 확진할 수 있는 확실한 방법이나, 조직검사 중 암세포가 몸에 퍼질 위험성이 높을 뿐만 아니라 검사결과의 정확성도 보장할 수 없어 제한적으로 시행되는 점, ⑥ 신장, 신우의 종양은 임상적 또는 영상적으로 악성ㆍ양성의 구별이 어려워 장기를 적출한 후 조직검사를 통해 최종적으로 진단하는 경우가 많은 점, ⑦ 현재까지 신우종양을 진단하는 가장 유용한 검사법은 CT 촬영으로 보이는 점 등을 종합하여 보면, 피고가 원고의 증상, 소변ㆍ혈액검사 결과, CT 촬영결과, 영상의학과 의료진 의견, 조직검사의 정확성 및 그 위험성 등을 종합적으로 고려하여, 원고의 좌측 신장 부위 종양을 신우암일 가능성이 높다고 진단하고 수술을 시행하였다고 하여 피고에게 의료과실이 있다고 보기 어렵고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
나. 설명의무 위반에 관한 판단
원고가 2015. 5. 4. 근치적 신장요관 절제술 마취 동의서를 작성할 당시 좌측 신장 부위 종양이 조직검사를 통해 암으로 확진된 것이 아니었기 때문에 섬유종 또는 양성종양일 가능성을 배제할 수 없는 상태였다[요관경, 방광경, RGP (역방향신우조영술) 검사를 시행하기 전이었다]. 신장, 신우 종양에 대한 조직검사는 상당한 위험이 따르나, 경우에 따라 조직검사를 통해 얻는 진단정보가 조직검사로 인하여 발생할 위험보다 크다고 판단되면 위험성에도 불구하고 조직검사를 할 수도 있다.
신장 및 요관을 절제하는 수술은 환자에게 미치는 결과가 중대하므로 피고는 위와 같은 사정들과 현재 환자의 신장 상태에 비추어 양성종양일 경우 권고되는 수술적ㆍ비수술적 치료방법의 내용 및 그 필요성 등을 원고에게 설명하여 현 상태에서 신장 및 요관을 절제하는 수술을 받을 것인지, 수술 전 조직검사 등 추가 검사를 받은 후 수술을 결정할 것인지 여부 등을 선택할 기회를 가질 수 있도록 할 의무가 있다. 그런데 피고가 원고에게 좌측 신장 부위 종양이 섬유종 또는 양성종양일 가능성에 관하여 충분히 설명하였다거나 암 여부를 확진하기 위한 조직검사의 방법, 검사를 통해 얻을 수 있는 진단정보, 조직검사에 따르는 위험성 및 정확성, 현재 환자의 신장 상태에 비추어 양성종양일 경우 권고되는 수술적ㆍ비수술적 치료방법의 내용 및 그 필요성 등을 상세히 설명하였다는 사실을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
따라서 피고는 원고에게 설명의무 위반으로 인하여 원고가 입은 정신적 손해를 배상할 책임이 있고, 원고의 연령, 수술과정 및 수술결과 등을 종합적으로 고려하여 위자료를 10,000,000원으로 정한다.
2) 전립선비대증에 대한 치료과실 여부 -방광암을 조기에 발견할 수 있었던 가능성24)
<사실관계>
1) 피고 병원 내원 경위 및 제1 진료기간 경과
원고 전○○은 2009. 4. 30. 3개월 전부터 시작된 혈뇨 등을 호소하며 피고 병원에 내원하였는데, 그 무렵부터 2009. 6. 11.까지 (이하 ‘제1 진료기간’이라 한다) 피고 병원의 의무기록지25)상 원고 전○○의 상태 및 그에 따른 피고 병원 의료진의 처치는 아래 <표 1> 기재와 같다.
<표 1>
| 일자 | 원고 전OO의 상태 및 피고 병원 의료진의 처치 내용 |
|---|---|
| 2009. 4. 30. | •3개월 전에 혈뇨가 있었고, 그 이후 전립선약을 복용 중에 있었으며, 어제 혈뇨가 있었음. 가 끔 우측 옆구리가 아팠다고 함.
•소변검사{검체 U (R)} 시행: 적혈구 3-5/HPF (참고치 0-1), 백혈구 1-3/HPF (참고치 0-1) •소변검사{검체 U (V)} 시행: 백혈구 없음. •소변세균배양검사 시행: 그람양성균 배양 → 오염 가능성 있으므로 추적검사 권함. •방광암항원검사 (Nuclear matrix protein 22) 시행: 음성 •전립선특이항원검사 (Prostate specific antigen) 시행: 1.26ng/ml (참고치 0-3) •방광경검사 시행: 전립선비대증이 관찰되었으나, 방광암을 의심할 만한 이상소견 관찰되지 아니함. |
| 2009. 5. 4. | •요세포검사 시행: 악성종양 소견 없음 (negative for malignancy)
→ 전립선 비대 (hyperplasia of prostate)로 진단 •요로결핵검사 시행: 음성 |
| 2009. 5. 12. | •정맥요로조영술 (IVP) 시행: 특이소견 관찰되지 아니함.
•전립선약 처방하고, 1달 후 경과관찰하기로 함. |
| 2009. 6. 11. | •10일 전에 다시 혈뇨가 발생한 듯하고26), 우측 옆구리가 약간 결리는 듯하다고 함.
•전립선약을 처방하고, 1달 후 경과관찰하기로 하되, 다음 외래 내원 시 소변검사 시행 후 방문 하도록 함. |
| 2009. 7. 2. | •소변검사{검체 U (R)} 시행: 적혈구 1-3/HPF (참고치 0-1), 백혈구 0-1/HPF (참고치 0-1)
•소변검사{검체 U (V)} 시행: 백혈구 없음. •소변세균배양검사 시행: 세균 검출되지 아니함. •방광암항원검사 시행: 음성 |
| 2009. 7. 3. | •요세포검사 시행: 악성종양 소견 없음 → 전립선 비대로 진단 |
| 2009. 7. 9. | •옆구리 통증은 완전히 없어졌으나 소변이 약하다고 함.
•전립선약을 처방하고, 2달 후 경과관찰하기로 함. |
2) 제2 진료기간 경과
원고 전○○은 제1 진료기간 경과 마지막 날로부터 약 8개월이 경과한 2010. 3. 18. 피고 병원에 재 내원하였는데, 그 무렵부터 2010. 6. 3.까지 (이하 ‘제2 진료기간’이라 한다) 피고 병원의 의무기록지27)상 원고 전○○의 상태 및 그에 따른 피고 병원 의료진의 처치는 아래 <표 2> 기재와 같다.
<표 2>
| 일자 | 원고 전○○의 상태 및 피고 병원 의료진의 처치 내용 |
|---|---|
| 2010. 3. 18. | •2009. 12.경부터 아보다트 (전립선 비대증 치료제) 복용 중 |
| 2010. 3. 25. | •2010. 3. 18. 이후 소변으로 핏덩어리가 2-3개 정도 나왔으나 그 뒤 혈뇨는 괜찮음.
•방광 및 신장초음파 검사 시행: 방광에는 특이소견 없으나 우측 신장에서 4.7cm의, 좌측 신 장에서 1.5cm의 각 물혹이 발견됨. •2주 후 경과관찰하기로 하되, 다음 외래 내원 시 소변검사 시행 후 방문하도록 함. |
| 2010. 4. 8. | •소변검사{검체 U (R)} 시행: 적혈구 많음, 백혈구 1-3/HDF
•소변검사{검체 U (V)} 시행: 백혈구 없음. •소변세균배양검사 시행: 세균 검출되지 아니함. •방광암항원검사 시행: 음성 |
| 2010. 4. 9. | •요세포검사 시행: 악성종양 소견 없음 → 전립선 비대로 진단
•요로결핵검사 시행: 음성 |
| 2010. 4. 12. | •혈뇨 호전됨.
•전립선약을 처방하고, 1달 후 경과관찰하기로 하되, 다음 외래 내원 시 소변검사 시행 후 방 문하도록 함. |
| 2010. 5. 4. | •소변검사{검체 U (R)} 시행: 적혈구 많음, 백혈구 1-3/HPF
•소변검사{검체 U (V)} 시행: 백혈구 < 10/LPF •소변세균배양검사 시행: 세균 검출되지 아니함. •방광암항원검사 시행: 음성 •전립선특이항원검사 시행: 1.28ng/ml |
| 2010. 5. 6. | •요세포검사 시행: 악성종양 소견 없음 → 전립선 비대로 진단
•요로결핵검사 시행: 음성 |
| 2010. 5. 11. | •2010. 5. 10. 아침에 다시 혈뇨 보임.
•전립선약을 처방하고, 경과관찰하기로 하되, 다음 외래 내원 시 복부골반 CT 시행 후 방문하 도록 함. |
| 2010. 5. 17. | •복부골반 CT 검사 시행: 우측 신장의 물혹 크기 증가 (3.0cm → 4.7cm) 및 전립선 비대 외 특이소견 없음. |
| 2010. 5. 20. | •혈뇨는 호전됨.
•2010. 5. 17.자 CT 검사 결과에 비추어 종양표지검사 및 전립선 초음파조영술 (tumor marker and prostate US) 시행 권유함. •6월 초 경과관찰하기로 함. |
| 2010. 6. 3. | •혈뇨 없고, 소변 잘 봄.
•전립선약을 처방하고, 2개월 후 경과관찰하기로 하되, 다음 외래 내원 시 소변검사 및 혈액검 사 각 시행 후 방문하도록 함. |
3) 제3 진료기간 경과
원고 전○○은 제2 진료기간 경과 마지막 날로부터 약 7개월이 경과한 2011. 1. 18. 피고 병원에 재 내원하였는데, 그 무렵부터 2011. 3. 31.까지 (이하 ‘제3 진료기간’이라 한다) 피고 병원의 의무기록지상 원고 전○○의 상태 및 그에 따른 피고 병원 의료진의 처치는 아래 <표 3> 기재와 같다.
<표 3>
| 일자 | 원고 전○○의 상태 및 피고 병원 의료진의 처치 내용 |
|---|---|
| 2011. 1. 18. | •그동안 괜찮다가 감기약 복용 이후 소변이 잘 안 나오다가 혈뇨가 나옴. 2개월 전부터 전립선 영양제 (쏘팔메토) 복용 중
•전립선특이항원검사 시행: 0.97 ng/ml •소변검사{검체 U (R)} 시행: 적혈구 > 100/HPF, 백혈구 6-10/HPF •방광암항원검사 시행: 음성 •전립선약 처방하고, 2주 후 경과관찰하기로 하되, 다음 외래 내원 시 소변검사 및 혈액검사 각 시행 후 방문하도록 함. |
| 2011. 1. 19. | •요세포검사 시행: bloody background, 악성종양 소견 없음 → 전립선 비대로 진단
•소변검사{검체 U (V)} 시행: 백혈구 10-25/LPF •소변세균배양검사 시행: 대장균 (E.coli) 검출 •요로결핵검사 시행: 음성 |
| 2011. 2. 1. | •전립선약 처방하고, 2개월 후 경과관찰하기로 하되, 다음 외래 내원 시 소변검사 시행 후 방문 하도록 함. |
| 2011. 3. 24. | •소변검사{검체 U (R)} 시행: 적혈구 > 100/HPF, 백혈구 < 2/HPF
•방광암항원검사 시행: 음성 |
| 2011. 3. 25. | •요세포검사 시행: bloody background, 드물게 퇴화한 요로상피세포 (few degenerated urothelial cells) 관찰 → 전립선 비대로 진단
•소변검사{검체 U (V)} 시행: 백혈구 10-25/LPF •소변세균배양검사 시행: 대장균 (E.coli) 검출 •요로결핵검사 시행: 음성 |
| 2011. 3. 31. | •혈뇨가 3일째 나오지 아니함.
•전립선약 및 항생제 (Ozex tab. 150mg) 등을 처방하고, 1달 후 경과관찰하기로 함. |
4) 방광암의 진단 및 이후의 치료 경과
이후 원고 전○○은 간헐적으로 혈뇨 증상이 계속 나타났고, 그 동안 손○○ 내과에서 계속 치료를 받던 중 방광암이 의심되는 증상이 발견되어, 2012. 3. 27. ○○대병원에 내원하여 진료를 받은 결과, 2012. 4. 3. 방광암 3-4기라는 판정을 받았다.
○○대병원 의료진은 원고 전○○에 대하여 2012. 4. 18. 경뇨도적 방광 절제술 (transurethral resection of bladder)을, 2012. 5. 2. 근치방광절제술 (radical cystectomy)을 각 시행하였다.
원고 전○○은 2012. 7. 13. 2012. 4. 18. 방광 및 뇨관을 전부 적출하는 수술을 받았고, 2012.
7. 13. 장애등급 4급 판정을 받았다. 원고 전○○은 현재 요루를 통해 소변이 배출되고 있는 상태이므로, 영구적인 요루 후유증이 남는다.
<법원판단>
피고병원의 2011년경 방광암검사를 충분히 하지 않은 과실의 존재 여부에 대해 진단상의 과실과 설명의무위반을 인정하고 손해배상 및 위자료를 포함한 44,264,322원의 손해배상을 인정한 1심과는 달리 항소심에서는 원고의 청구를 모두 기각하고 최종적으로 대법원에서 심리불속행으로 기각되었다.
1심에서는 환자는 2009. 1.경부터 2010. 5.경까지 간헐적으로 혈뇨증상이 나타나고, 그후 상당한 기간 동안 혈뇨증상이 없었다가 2011. 1.경부터는 재차 혈뇨증상이 나타나기 시작하였으며, 이후 혈뇨증상이 주기적으로 지속되다가 2012. 3. 27. 방광암으로 진단 받았다. 따라서 환자의 혈뇨증상이 적어도 2011. 1.경부터는 방광암에 의한 것일 가능성을 합리적으로 배제할 수 없음에도 피고병원은 2011. 1. 18.부터 2011. 3. 31.까지 환자에 대하여 방광암 여부를 정확히 진단할 수 있는 CT검사나 방광경검사를 실시하지 않았고, 단지 요세포검사, 방광암항원검사, 소변세균 배양검사 등만을 시행하였는데, 그 소변세균배양검사상 대장균이 검출되었다는 이유로 환자의 새롭게 나타난 혈뇨 증상이 요로감염에 의한 것이라고 단정하였다는 점, 대한의사협회 역시 ‘환자의 혈뇨가 요로감염에 의한 것인지 여부를 피고병원의 의무기록상으로는 알 수가 없고, 따라서 피고병원이 2011. 1.경 환자에 대하여 모든 검사를 시행하지 않은 것은 논란이 있을 수 있다’는 취지의 의견을 제시하고 있다는 점, 피고병원은 환자의 2010. 5. 17.까지의 혈뇨증상은 전립선비대증을 주된 원인으로 판단한 것으로 보이는데, 피고병원이 환자에 대하여 2009. 4. 30.부터 2010. 5. 17.까지 4차례의 요세포검사와 1차례의 방광검사 및 CT검사를 하여 방광암을 발견하지 못하였지만, 이는 그 당시 환자에게 방광암이 발병되지 않아서 나타난 결과일 수 있고, 그로부터 상당한 기간이 지난 2011. 1.경부터 환자에게 재차 혈뇨 증상이 발생한 이상, 새로이 방광암 발병 가능성을 고려하여 2011. 1.경 이후의 혈뇨증상은 기존의 전립선비대증 외에도 새로운 원인이 있었던 것으로 판단하였다면, 과거의 검사결과를 그대로 받아들이지 말고 새로운 사정변경을 기초로 하여 충분한 검사를 다시 하였어야 한다고 하고 만일 피고병원이 2011. 3. 25.까지 환자에 대하여 CT검사 또는 방광경검사를 하였다면 환자의 방광암을 조기에 발견할 수 있었던 가능성을 부정할 수는 없다고 하여 이에 대해 환자에게 방광암을 조기에 치료할 가능성을 상실케 하여 원고들이 입은 손해를 배상할 책임이 있다고 판시하였다.
이에 대해 항소심은 원고 전○○은 2009년 1월경부터 2010년 5월경까지 간헐적으로 혈뇨 증상이 나타나다 그 후 상당한 기간 동안 혈뇨 증상이 없었다가 2011년 1월경부터 재차 혈뇨 증상이 나타난 사실, 제1, 2, 3, 진료기간 동안의 원고 전○○에 대한 소변검사결과를 정상소견으로 볼 수 없는 사실, 피고 병원 의료진은 제3 진료기간 중의 소변세균배양검사 결과 대장균이 재차 검출되었음을 이유로 원고 전○○을 대장균에 의한 요로감염으로 진단한 후 이에 대한 치료를 하였을 뿐 제3 진료기간 동안 위 원고에 대하여 방광경 검사, 경정맥요로조영술, 방광 및 신장초음파 검사, 복부 CT 검사를 시행하지 않은 사실, 원고 전○○이 2012. 3. 27. 방광암으로 진단받은 사실은 인정되나, 피고 병원 의료진이 원고 전○○에 대하여 제대로 된 진단과정을 거치지 않았다거나 나아가 그로 인하여 원고 전○○에게 발생한 방광암을 진단하지 못하였다고 보기 어렵다고 하였다.
우선 측복통은 다양한 원인에서 발생 가능하나 특히 방광암에서 발견되는 경우는 이례적이고, 발견된다 하더라도 방광암이 상당히 진행된 상태에서 나타나므로 측복통이 방광암의 발병을 의미한다고 보기 어렵고, 나아가 소변 중에 핏덩이가 있다고 해서 방광암이 있다고 단정할 수 없는점, 피고 병원 의료진이 제3 진료기간 동안 방광경 검사 등을 시행하지 않고 요로감염에 대한 검사 및 치료를 진행한 것은 사실이지만 피고 병원 의료진은 제1, 2 진료기간 동안 각종 검사를 시행하였음에도 검사 결과 방광암의 소견은 보이지 아니한 점, 방광경 검사 등의 경우 그 침습성으로 인한 피해 가능성이나 환자의 고통, 비용이 수반되는바, 피고 병원 의료진은 제3 진료기간에 혈뇨의 다른 원인질환을 찾아보는 검사를 진행하는 한편, 요로상피세포암의 발견을 위한 표지자검사인 요세포검사, 방광암항원검사, 전립선특이항원검사도 수시로 시행한 점 (이에 대해 당심의 진료기록감정촉탁에 답변한 감정의는 피고 병원 의료진이 원고 전○○의 혈뇨가 악성종양에 의하여 발생하였을 가능성도 고려하였던 것으로 보인다는 취지의 의견을 제시하였다), 제1심 및 항소심의 각 사실조회에 답변한 감정의가 ‘피고 병원 의료진이 제3 진료기간 동안 원고 전○○의 육안적 혈뇨에 대하여 방광암의 발병 개연성을 가지고 복부 CT 검사나 방광경 검사를 시행하는 것은 타당하지 않다’는 취지의 의견을 제시한 점 등에 비추어 보면, 피고 병원 의료진은 제3진료기간 동안 원고 전○○의 육안적 혈뇨에 대하여 방광암의 발병 개연성을 가지고 복부 CT 검사나 방광경 검사를 시행하지 않았다고 하여 원고 전○○에 대하여 제대로 된 진단과정을 거치지 않았다고 보기 어렵다고 하였다.
뿐만 아니라 환자의 과실 부분도 지적하고 있는데, 피고 병원 의료진은 원고 전○○에 대한 마지막 진료일인 2011. 3. 25. 위 원고에게 전립선약 및 항생제를 처방하고 1달 뒤 내원하도록 권유하였다. 그러나 위 원고는 항생제를 투약한 후에 혈뇨 증상이 여전히 나타났음에도 불구하고 피고 병원이 아닌 손○○ 내과에서 치료를 받았다. 여기에 피고 병원 의료진이 제2 진료기간에 복부-골반 CT를 촬영하기까지의 과정 및 앞서 본 피고 병원 의료진이 혈뇨의 원인질환으로 방광암도 고려한 사정 등을 감안하면 만약 위 원고가 예정대로 피고 병원에 내원하였다면 피고 병원 의료진이 방광경 검사 등을 시행하였을 것으로 예상된다.
또한 2010. 5. 17. 시행한 복부 CT 검사 결과 원고 전○○에게 방광암의 발병을 의심할만한 소견이 없었는데, 이후 2012. 4. 3. 위 원고에게 침윤성 방광암이 발견되었고 그 당시 이미 임파절 전이가 있었다는 점에 대해 당시 조직검사결과를 포함하더라도 제1심 및 당심의 각 진료기록감정촉탁 및 사실조회에 답변한 모든 감정의들은 위 원고의 방광암의 발병 시기를 알 수 없다는 공통된 의견을 제시하였고, 나아가 제1심 및 당심의 각 사실조회에 답변한 감정의는 약 1년간의 기간이 임파절 전이까지 있는 침윤성 방광암으로 진행하기 불가능한 짧은 시간인지도 정확히 알 수 없다는 의견을 제시하였는바, 따라서 제1, 2 진료기간에 원고 전○○에게 방광암이 발병하였 을 가능성이 현저히 낮고 제3 진료기간 이후에 위 원고에게 방광암이 발병하였을 가능성도 배제할 수 없다.
나아가 피고 병원 의료진이 원고 전○○에 대해 2011. 1. 19. 시행한 요세포검사 결과 악성종양의 소견이 없어 설령 그 무렵 복부 CT 검사를 시행하였다 하더라도 방광암을 조기에 발견하지 못할 가능성도 배제할 수 없고, 종양의 크기가 아주 작거나 상피내암인 경우 역시 그 발견이 어려우므로, 방광암의 발병 자체가 불확실하고 발병하였다 하더라도 초기라고 볼 수 있는 제3 진료기간 동안 피고 병원 의료진이 원고 전○○에 대해 복부 CT 검사 내지 방광경검사를 시행하지 않았다 하여 위 원고에게 발생한 방광암의 진단이 지연되었다고 쉽사리 단정할 수 없다.
마지막으로 설명의무위반부분도 항소심은 1심법원과는 달리 ① 원고 전○○에게 발생한 방광암이라는 중대한 결과는 피고 병원 의료진이 시행한 침습적 의료행위로 인하여 발생한 것이 아니므로, 원고들의 주장대로 피고 병원 의료진이 원고 전○○에게 방광암의 발병 가능성 및 이 사건 각 검사의 필요성에 대하여 설명하지 않았다고 하더라도 피고 병원 의료진이 설명의무를 위반하였다고 할 수 없는 점, ② 특히 앞서 판단한 바와 같이 2009. 4. 30.부터 2011. 3. 31.까지 원고 전○○을 진료하는 과정에서 혈뇨 증상의 경과를 관찰하기로 한 피고 병원 의료진의 판단이 통상의 의료수준에 기초한 의사로서의 치료방법 선택에 관한 합리적인 재량범위를 벗어났다고 할 수 없으므로, 피고 병원 의료진이 원고 전○○에게 방광암의 발생 가능성을 고려하여 이 사건 각 검사의 필요성을 설명하지 않았다고 하더라도 설명의무를 위반하였다고 할 수 없는 점, ③나아가 피고 병원 의료진의 원고 전○○에 대한 마지막 진료일인 2011. 3. 31. 위 원고에게 한 달 뒤에 내원하도록 권유하였지만 위 원고가 내원하지 않아 추적 검사를 시행할 수 없었던 점 등을 종합하면, 피고 병원 의료진이 원고 전○○에 대한 설명의무를 위반하여 위 원고의 치료 기회를 상실시키거나 자기결정권을 침해하였다고 할 수 없다고 기각하였다.
요관결석에 대한 체외충격파쇄석술의 부작용에 대한 책임
요로결석은 비뇨의학과 영역에서 가장 흔한 질환으로, 소변이 몸 속에 흐르는 길, 즉 신장, 요관, 방광에 생기는 돌을 의미한다. 20-30대 연령부터 주로 발생하며 중년기 (40대)에 가장 많이 생긴다. 최근에는 소아에서도 간혹 발생한다. 요로결석 치료의 목표는 이미 생성된 결석의 제거 및 향후 결석의 재발을 방지하는 것인데, 일차적으로 심한 통증을 먼저 조절해야 한다. 대개 약물치료를 먼저 실시하나, 결석의 통증은 워낙 심하기 때문에 단순한 약물치료가 되지 않고 주사요법이 필요한 경우가 많이 있다. 결석의 성분, 크기, 위치, 요관의 부종 정도에 따라 그 치료방법이 다르지만 결석의 크기가 아주 작은 경우는 하루에 2-3 L의 수분섭취를 하면서 소변량을 늘리면 자연 배출되기도 한다. 결석 크기가 큰 경우나 자연배출이 힘든 경우는 체외충격파쇄석술, 또는 내시경 수술로 치료를 하는데, 최근에는 보다 덜 침습적인 치료방법을 선호하는 경향 때문에 대부분 일차적으로 체외충격파쇄석술을 시행하게 된다.
체외충격파 쇄석술이란 체외에서 발생시킨 충격파의 초점을 체내의 결석에다 맞추어 충격파를 발사함으로써 고에너지 충격파의 파괴력을 이용하여 요로결석 또는 신장결석을 짧은 시간내에 미세한 가루로 분쇄하여 자연배출시키는 방법을 말한다. 방사선이나 초음파 등을 이용하여 결석의 위치를 정확히 확인한 후 약 2000회 내외의 충격파를 발생시켜 결석을 깨뜨리는데, 시술 소요시간은 1시간 내외이다. 크기가 30 mm 이상인 다발성 요석, 녹각석 등은 몇 차례 반복 시술하거나, 내시경수술을 병행하여 치료하기도 한다. 합병증으로는 육안적 혈뇨, 측복부통증, 요관 폐색, 발열, 오심, 구토, 결석로, 패혈증, 신주위혈종 등이 있다.
체외충격파쇄석술은 신장, 요관, 요도, 방광 등에 생긴 결석을 체외에서 충격파를 쬐어 작은 파편으로 파쇄해 자연 배출시키는 치료방법으로서, 이 시술로 요로결석을 치료할 경우에는 시술 이후 발생가능한 주요합병증 중의 하나인 요로감염의 발생을 낮추기 위하여 시술 시행 전에 예방적으로 적절한 항생제를 미리 투여하는 예방적 항생제요법을 권하고 있다. 이 시술 후 요로감염의 평균 발생률이 예방적 항생제 치료를 받은 환자들에게 2.1%, 예방적 항생제 치료를 받지 않은 환자들에게 5.7%로 조사되었다.
체외충격파쇄석술의 부작용에 대한 책임과 관련하여 최근 판례로는 체외충격파 쇄석술(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, ESWL)을 받은 뒤, 발열, 구토, 전신무력감 등의 증상으로 병원 의료진은 신체검진 및 정밀검사를 실시하여 환자의 증상을 신우염에 의한 패혈성 쇼크에 따른 중환자치료중 사망한 사건28)과 신장결석 혹은 요관결석의 경우 체외충격파 쇄석술에 따른 신장부분의 혈종 등과 같은 합병증이 발생한 사건29) 그리고 체외충격파 쇄석술과정에서 피부반응검사 없이 항생제 및 이뇨제 등이 정맥주사로 투여되었는데, 원고는 주사 시작 시간으로 부터 1분 정도 지나 아나필락시스성 쇼크 증상을 보이기 시작하였고 쇼크 발생 다음날 실시된 뇌파검사 결과 뇌기능장애가 발생한 사건30)을 들 수 있다.
1) 쇄석술로 인하여 발생할 수 있는 요로감염의 증세와 대처방법 등에 관하여 지도설명의무의 위반으로 인하여 망인이 요로감염 및 패혈증 발병의 위험성을 전혀 인식 하지 못한 채 패혈성 쇼크 상태후 사망31)
<사실관계>
환자 (망인)는 우측 요관결석으로 2013. 6. 10.부터 같은 해 7. 4.까지 피고1 병원에서 피고1병원 의사로부터 총 4회에 걸쳐 체외충격파 쇄석술 (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy,ESWL, 이하 ‘이 사건 쇄석술’이라 한다)을 받은 뒤, 2013. 7. 7. 01:40경 발열, 구토, 전신무력감 등의 증상으로 피고2 병원 응급실을 내원하였고, 피고2 병원 의료진은 신체검진 및 정밀검사를 실시하여 환자의 증상을 신우염에 의한 패혈성 쇼크로 진단한 다음, 환자를 피고2 병원 중환자실에 입원조치하였다.
피고2 병원 감염내과 소속 의사를 비롯한 피고2 병원 의료진은 2013. 7. 7.부터 환자에 대하여 패혈증에 대한 항생제 치료와 함께 활력징후 회복을 위한 내과적 치료, 폐기능 악화 및 산혈증에 대한 인공호흡기 치료 등을 실시하다가 환자의 상태가 점차 호전되자 2013. 7. 15. 09:35경 인공 기도를 발관하고 2013. 7. 16. 15:15경 환자를 중환자실에서 일반병실로 이실조치한 후, 비강캐뉼라를 이용하여 산소 공급을 지속하는 한편 동맥혈가스분석검사를 통하여 호흡상태를 확인하면서 환자에 대한 보존적 치료를 계속하였다.
한편 환자는 2013. 7. 16. 23:00경 호흡수가 34회/분으로 증가한 이래 2013. 7. 17. 00:20 경에는 38회/분, 04:00경에는 40회/분으로 계속하여 빈호흡 상태를 보였는데, 이에 피고2 병원 의사는 원고가족들에게 인공기도 재삽관의 필요성에 대하여 설명한 후 재흡입 산소마스크(Rebreathing Mask)를 통해 환자에게 산소공급을 실시하다가 04:30경에도 여전히 42회/분의 빈호흡 상태가 계속되자 04:40경 재차 원고가족들에게 기도삽관의 필요성을 설명하면서 이에 대한 동의를 구하였으나, 원고들은 주치의인 피고2 병원 감염내과 소속 의사의 회진시 인공기도재삽관 동의 여부를 결정하고 싶다면서 결정을 보류하였다.
이에 피고2 병원 의사는 환자 옆에 대기하면서 호흡상태 및 산소포화도 등을 관찰하다가 2013. 7. 17. 05:30경 환자가 42회/분의 빈호흡 상태로 산소포화도가 66%까지 저하되자 산소공급량을 5L/분으로 증량하여 산소포화도를 93%까지 회복시켰는데, 그 이후에도 환자의 빈호흡상태는 계속되었고, 결국 피고2 병원 소속 의사 이○○가 05:40경 환자에 대한 인공기도 재삽관을 결정하였다.
그러나 환자는 피고2 병원 의료진이 인공기도 재삽관을 준비 중이던 2013. 7. 17. 06:01경 맥박이 완전히 소실되어 심정지 상태에 이르렀고, 피고2 병원 의료진의 심폐소생술에 의하여 06:24경 혈압 112/82mmHg, 맥박 114회/분으로 활력징후를 일시적으로 회복하였다가 06:44경 심정지가 재발하여 07:20경 사망하였다.
<법원판단>
법원은 이에 1심은 피고1 병원 의사와 피고2 병원 의료진의 사용자인 피고2 대학병원은 공동하여 위 불법행위로 인해 망인과 원고들이 입은 손해를 배상할 책임이 있다고 하였으나 항소심은 피고2 병원 의료진이 망인에 대한 응급처치를 지연함으로써 망인의 심정지를 초래한 과실이 있다는 피고2 대학병원의 손해배상책임은 부인하고, 피고1 병원 의사의 손해배상책임을 인정하였다.
1) 요로감염 예방조치 및 경과관찰을 소홀히 한 과실 유무에 대한 판단
단지 이 사건 쇄석술 실시 이후 망인에게 패혈증이 발병하였다는 사실만으로, 피고1 병원 의사가 패혈증 예방조치를 소홀히 하였다거나, 망인에 대한 경과관찰을 게을리하여 패혈증을 방치한 과실이 있다고 보기 어렵고, 달리 이러한 피고1 병원 의사의 과실을 인정할 만한 증거도 없다.
① 당뇨가 있는 환자나 면역기능이 감소된 환자 또는 이전에 요로감염이 있었던 환자 등과 같이 중한 요로감염이 발생할 수 있는 경우가 아닌 경우에는 체외충격파 쇄석술 이후 예방적 항생제 사용에 대하여 임상적으로 논란이 많고, 일반적으로 예방적 차원의 항생제투여가 권고되고 있지는 아니하다.
② 요관결석 치료를 위한 체외충격파 쇄석술로 인하여 열성요로감염을 동반한 요로감염이 발생하는 가능성은 5-7%, 요로패혈증이 발생할 가능성은 0.1-1.5%에 불과한 것으로 보고되고 있다. 또한 첫 번째 체외충격파 쇄석술 이후 합병증이 없으면 세균뇨가 있다고 하더라도 다음 시행에서 합병증의 발생 위험이 줄어들고, 쇄석술을 반복하여 시행할수록 항생제 복용빈도가 낮아진다는 보고에 비추어 볼 때, 첫 번째 체외충격파 쇄석술 후 별다른 이상이 없었던 망인이 이후 4회까지 쇄석술을 받았다고 하여 패혈증의 발생가능성이 높아졌다고 볼 수 없다.
③ 피고1 병원 의사가 망인에 대하여 2013. 6. 10. 실시한 소변검사에서는 혈뇨 소견이 있었으나 농뇨 및 세균뇨 소견은 확인되지 않았고, 2013. 7. 4. 실시한 소변검사에서는 농뇨 소견이 있었으나 세균뇨, 혈뇨, 단백뇨 소견은 확인되지 아니하였는데, 위와 같은 소변검사 결과만으로는 망인에게 패혈증 소견이 있다고 볼 수 없고, 달리 망인의 패혈증 발병을 의심할 만한 자료를 발견할 수 없다. 또한 2013. 7. 4. 실시한 소변검사 결과에서 백혈구 수가 75WBC/uL로 높았으나, 위 결과만으로는 망인에게 패혈증 소견이 있었다고 보기 어렵다.
④ 환자에 대한 소변검사에서 농뇨와 세균뇨의 염증소견을 보이고, 환자에게 빈뇨, 잔뇨감, 배뇨통, 혈뇨, 통증, 발열, 미식거림 등의 증상이 동반되는 경우 임상적으로 요로감염으로 진단할 수 있다. 원고들은 망인이 2013. 7. 4.부터 피고1 병원 의사에게 발열, 전신무력감 등을 호소하였음에도 피고1 병원 의사가 아무런 조치를 취하지 아니하였다고 주장하나, 망인이 2013. 7. 4. 피고1 병원 의사에게 위와 같은 증상을 호소한 사실을 인정할 만한 객관적인 자료가 존재하지 아니한다.
⑤ 통상 요로감염으로 진단되는 경우 3-5일 이상 항생제를 투여하면서 증상이 호전되는지를 관찰하는 방법으로 이를 치료하는데, 피고1 병원 의사는 2013. 6. 18. 2차 쇄석술 후 망인에게 3일간 항생제를 처방하여 요로감염에 대한 예방적 조치를 취하였다.
2) 지도설명의무 위반 여부에 대한 판단 피고1 병원 의사가 이 사건 쇄석술을 시행한 후 망인에게 패혈증의 발생 위험과 그 증상, 악화 방지나 치료를 위한 대처방법 등을 지도설명할 의무가 있었는지에 대해, 피고1 병원 의사로서는 비록 그 발병 가능성이 크지 않다고 하더라도 망인에게 요로감염의 증상과 이에 대한 대처방법 등에 관하여 지도ㆍ설명하여야 할 의무가 있었음에도 불구하고 이를 전혀 이행하지 아니한 것으로 판단된다.
① 위에서 살핀 바와 같이 체외충격파 쇄석술로 인하여 요로감염이 발생하여 패혈증으로 발전할 가능성이 낮지만, 체외충격파 쇄석술 실시 이후 결석이 남아 있는 상태에서 발열을 동반한 요로감염이 발견되면 패혈증으로 진행될 가능성이 있으므로 즉각적인 조치가 필요하다.
② 피고1 병원 의사가 이 사건 쇄석술 실시 후 망인에게 교부하였다는 요로결석 안내책자에는 체외충격파 쇄석술 실시 이후 미열과 통증이 발생할 수 있고, 통증 예방을 위해 진통제 등의 약을 처방해 주지만, 그래도 통증이 발생하는 경우 통증이 심하면 주간에는 피고1 병원을 방문하여 통증치료를 받고, 야간에는 인근 당직 병원에서 시술 내용을 설명한 후 진통제 주사를 맞으라고만 안내하고 있을 뿐이고, 체외충격파 쇄석술 이후 통증, 발열, 미식거림 등 요로감염 증상이 나타나는 경우 대처방법에 관하여는 아무런 안내도 기재되어 있지 아니하다.
③ 망인은 피고2 병원 응급실을 내원하기 하루 전부터 발열 증상이 나타났음에도 40도의 고열과 80/61mmHg의 저혈압 상태에 의식장애까지 동반한 패혈성 쇼크 상태가 되어서야 비로소 피고2 병원 응급실을 내원하였다.
피고1 병원 의사는 비록 이 사건 쇄석술 실시 과정에서 요로감염 예방 및 경과관찰 조치를 취할 의무를 위반하지는 아니하였다고 하더라도, 망인에게 이 사건 쇄석술로 인하여 발생할 수 있는 요로감염의 증세와 대처방법 등에 관하여 아무런 지도설명을 하지 아니하였고, 이로 인하여 망인이 요로감염 및 패혈증 발병의 위험성을 전혀 인식하지 못한 채 패혈성 쇼크 상태에 이르러서야 피고2 병원을 내원하였다가 결국 사망에 이르게 되었으므로, 위와 같은 피고1 병원 의사의 지도설명의무 위반과 망인의 사망 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 피고1 병원 의사는 원고들에게 망인의 사망으로 인한 손해를 배상할 책임이 있다.
다만, 체외충격파 쇄석술로 인한 요로감염과 패혈증의 발병 가능성은 그리 높지 않은 점, 망인의 패혈증 발생에는 망인의 연령이나 건강상태, 체질적 소인이 상당한 영향을 미쳤을 것으로 보이는 점, 피고1 병원 의사에게 이 사건 쇄석술 실시 과정에서의 패혈증 예방조치 내지 경과관찰을 소홀히 한 과실은 없는 것으로 보이는 점과 망인이 피고2 병원에 입원하여 치료를 받다가 사망에 이른 경위 등을 고려할 때, 손해의 공평ㆍ타당한 분담을 그 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에 비추어, 피고1 병원 의사의 손해배상책임을 30%로 제한하기로 한다.
2) 체외충격파 쇄석술을 받은 뒤, 극심한 통증으로 이 사건 의원에 내원하여 진통제를 투여받았으나 증상이 지속되자 다른 병원 응급실로 전원하였고, ‘좌측신장의 피막하혈종 및 좌측 폐혈흉’이라는 진단32)
<사실관계>
원고는 2013. 3. 12. 혈뇨, 경미한 통증 등을 치료하기 위하여 이 사건 의원에 찾아가, 이 사건 의원의 의사로부터 전립선염 및 좌측 신장결석 등 진단을 받고 2013. 3. 12.부터 같은 달 27일까지 총 3회에 걸쳐 체외충격파 쇄석술을 받은 뒤, 극심한 통증으로 이 사건 의원에 내원하여 진통제를 투여받았으나 증상이 지속되자 다른 병원 응급실로 전원하였고, ‘좌측신장의 피막하혈종 및 좌측 폐혈흉’이라는 진단을 받았다.
이에 원고는 이 사건 의원의 의사가 이 사건 쇄석술을 시행하는 과정에서 충격과 포커스를 제대로 맞추지 못하였거나 호흡 또는 조작상의 과실로 포커스가 이동되었음에도 모니터링을 소흘히 한 과실이 있고 또한 이 사건 의원의 의사는 이 사건 쇄석술을 하기 전에 원고에게 쇄석술로 인하여 신장혈종 및 폐혈흉 등의 부작용이 발생할 수 있다는 설명을 하지 않아, 이 사건 쇄석술을 받을 것인지 여부에 관한 원고의 선택권을 침해하였다고 주장하고 위와 같은 이 사건 의원의 의사의 의료상 과실 및 설명의무 위반으로 인하여 원고에게 좌측신장의 피막하혈종 및 좌측 폐혈흉이 발생하였으므로, 손해배상을 청구하였다.
<법원판단>
1) 이 사건 시술상의 과실에 관한 판단
① 신장결석 혹은 요관결석의 경우 체외충격파 쇄석술은 비교적 안전한 치료방법이나 시술에 따른 합병증은 발생될 수 있고, 체외충격파 쇄석술의 합병증으로는 옆구리통증, 오한, 배뇨통증, 혈뇨 등이 가장 흔하나 패혈증, 폐렴, 심근경색증, 심장혈관계이상, 신장주위혈종, 비장손상 등이 드물게 의학계에 보고되고 있는 점, ② 체외충격파 쇄석술 시행중이라 하더라도 환자의 호흡을 정지할 수 없고 호흡으로 인하여 신장은 항상 위아래로 움직이므로 충격파 포커스가 결석에 맞추어져 있다 하더라도 쇄석술 중 충격파 포커스는 수시로 결석을 벗어날 수 있으며 이로 인하여 부작용이 발생할 여지가 있는 점, ③ 신장부분의 혈종은 쇄석술 시행 과정에서 1-20% 정도 발생하는 합병증으로 어느 정도 예상 가능한 합병증인 점, ④ 폐혈흉은 쇄석술 시행 과정에서 발생할 가능성이 보고가 거의 없을 정도로 드물어 예상하기 힘든 부작용이나, 의료진의 조작상 과실로 인하여 포커스가 폐부위까지 이동할 가능성은 매우 희박하므로 원고에게 발생한 폐혈흉의 경우 조작상의 과실로 인하여 발생하였다고 이해하기 보다는 일반적으로 쇄석술 시행 중 발생할 수 있는 매우 드문 경우의 합병증으로 판단되는 점 (진료기록감정 결과) 등에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 의원의 의사의 이 사건 치료행위 과정에 진료상의 과실이 있었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 이 사건 의원의 의사의 진료상 과실로 인한 손해배상의무는 인정할 수 없다.
2) 설명의무 위반으로 인한 손해배상청구에 관한 판단
이 사건 의원 의료진이 작성한 요로결석 쇄석술 동의서에는 부동문자로 시술 후에 합병증이 발생할 수 있다는 내용이 기재되어 있는 사실을 인정할 수 있으나 원고는 위 동의서에 서명한 사실이 없다고 주장하는데 동의서상 원고의 서명이 없고 원고 서명을 위 동의서에 대한 서명으로 볼 수 없는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 의원의 의사는 원고에게 이 사건 쇄석술의 방법 및 그로 인하여 신장부분의 혈종 등과 같은 합병증 발생가능성이 높다는 점에 관하여 설명을 하지 않았고, 이로 인해 원고의 수술여부 및 수술방법 선택에 관한 자기결정권이 침해되었다고 할 것이다.
또한 설명의무 위반에 따른 손해배상책임의 범위는 원고가 신장결석으로 결석을 제거하여야할 필요성이 있었던 점, 신장결석 혹은 요관결석의 경우 체외충격파 쇄석술은 비교적 안전한 치료방법에 해당하는 점 등을 고려하여, 이 사건 의원의 의사가 이 사건 쇄석술 시행 전 원고에게 설명의무를 다하였다 하더라도 원고가 이를 거부하고 다른 대안적 치료방법을 선택하였을 것이라고 단정하기 어려우므로, 피고들의 손해배상의 범위는 설명의무 위반으로 인한 위자료에 한정된다고 하고 이 사건 쇄석술의 내용과 필요성, 쇄석술 시행 후 폐혈흉의 발생빈도, 원고에게 나타난 신장부분의 혈종 및 폐혈흉의 정도와 그 치료기간 등을 종합하여 보면, 그 위자료 액수는 4,000,000원을 인정하였다.
3) 체외충격파쇄석술후 아나필락시스성 쇼크 중환실치료중 뇌손상33)
<사실관계>
1) 원고의 내원 및 치료 경과
원고는 2012. 6. 4.경 왼쪽 옆구리 통증으로 피고 병원 응급실에 내원하였고, CT 검사 결과 11mm 크기의 좌측상부 요관결석, 5mm 크기의 우측 신장결석, 6mm 크기의 좌측 신장결석이 발견되었다. 피고 병원 의료진은 같은 날 좌측상부 요관결석에 대한 체외충격파쇄석술을 시행하기로 하여 항생제 (야마테탄) 투여에 앞서 원고에게 피부반응검사를 하였고 검사 결과 음성으로 판정되어 야마테탄 2g을 주사투여한 후 1회차 체외충격파쇄석술을 실시하였다.
이후 2012. 6. 11. 2회차 체외충격파쇄석술, 2012. 6. 18. 3회차 체외충격파쇄석술, 2012. 6. 29. 4회차 체외충격파쇄석술이 실시되었고, 각 시술 전에 원고에게 피부반응검사 후 야마테탄 2g씩이 주사투여 되었다.
이상과 같은 수차에 걸친 체외충격파쇄석술에도 결석 전체 크기에 변화가 없자 원고는 요관경 하패쇄술을 받기로 하여 2012. 8. 7. 피고 병원에 입원하였으나 결석이 좌측 요관에서 좌측 신배로 이동하였기에 위 시술 대신 다시 체외충격파쇄석술을 해보기로 하여 일단 퇴원하였다.
원고는 2012. 10. 18. 피고 병원에 내원하였는데 좌측 신장으로 이동하였던 결석이 다시 상부 요관으로 이동하였음이 확인되어 피부반응검사 실시 및 사이톱신 (항생제) 투여 후 5회차 체외충격파쇄석술이 실시되었고, 2012. 11. 7. 피부반응검사 실시 및 야마테탄 2g 주사투여 후 6회차 체외충격파쇄석술이 실시되었다.
2) 이 사건 쇼크의 발생 및 응급 처치
원고는 2012. 11. 22. 7회차 체외충격파쇄석술을 받기 위해 피고 병원에 내원하였다. 같은 날 14:41경부터 주사실에서 피부반응검사 없이 야마테탄 2g (이하 ‘이 사건 항생제’라 한다) 및 이뇨제인 라식스 20mg 등이 점적 정맥주사로 투여되었는데, 원고는 주사 시작 시간으로부터 1분 정도 지나 가슴이 답답하고 토할 것 같다고 호소하는 등 아래 마. 2)항에서 설명하는 아나필락시스성 쇼크 증상 (이하 ‘이 사건 쇼크’라 한다)을 보이기 시작하였다.
이에 간호사 김○○은 주사를 중단하고 입에 거품을 물고 있는 원고의 얼굴을 옆으로 돌려 입안의 분비물이 배출되도록 하였으며 비뇨기과 전문의 정○○에게 전화로 상황을 보고하였고, 그 사이 간호사 이○○이 원고에게 심전도 모니터를 부착하였다. 당시 원고의 대퇴부 및 경동맥에서 맥박이 촉진되지 않고, 심박수는 60회 정도여서 흉부압박 및 심장마사지가 실시되었으며, 연락을 받고 온 정○○, 심장내과 전문의 장○○, 강○○ 등 피고 병원 의료진은 원고의 입에 설압자를 물리고, 최대용량으로 산소를 공급하고, 심장마사지를 계속 시행하면서 원고를 중환자실로 이송하였다.
원고는 14:48경 중환자실에 도착하였는데, 당시 원고의 의식은 혼수상태였고, 심정지로 인해 혈압, 심박수, 호흡수가 측정되지 않는 상태였다. 피고 병원 의료진은 원고에게 에피네프린, 아티반 등 응급 약물을 주사투여하고, 심장마사지, 앰부배깅 등을 계속 시행하였다. 14:51경 심실세동이 발생하여 수차례 심장제세동기를 시행하였고, 에피네프린도 3분 간격으로 주사투여 하였으며, 14:57경 기관내삽관을 시행하였다.
15:18경 원고의 심박수가 분당 110회로 돌아오자 심폐소생술이 중단되었고, 이후 체외순환기(ECMO)를 이용한 시술이 실시되었다.
이 사건 쇼크 발생 다음날인 2012. 11. 23. 실시된 뇌파검사 결과 뇌기능장애를 시사하는 이상 뇌파가 발견되었고, 2012. 12. 4. 실시된 MRI 검사 결과 저산소증으로 인한 전반적인 뇌손상이 관찰되었다.
3) 이후의 치료 경과 및 원고의 현재 상태
원고는 피고 병원에서 재활치료 등을 받다가 2015. 3. 20. 퇴원하였고, 이후 연세나은요양병원에서 통원치료를 받았다. 원고는 현재 우측 수부 진전으로 인한 수부 기능 저하를 보이고 있고, 청각 집중력, 시각 집중력 검사에서 고도 장애, 기억력 검사, 시운동 협응 검사, 고위 인지 기능 검사에서 고도의 기능장애 소견을 보이는 인지 및 기억력 저하 상태이다.
<법원판단>
1) 피부반응검사 미실시 과실의 존부
위 인정사실들을 종합하면, 피고 병원 의료진이 이 사건 항생제 투여 당시 피부반응검사를 사전에 실시하지 않았다고 하더라도 피고 병원 의료진에게 의료행위를 함에 있어 취하여야 할 주의의무를 위반한 과실이 있다고 보기 어렵다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
가) 원고는 요관결석 등으로 체외충격파쇄석술을 수차 시행받고 있던 환자인바, 체외충격파쇄석술과 함께 야마테탄 등 항생제를 투여받는 것이 투여받지 않는 경우에 비하여 요로감염의 발생 가능성을 절반 이상 낮출 수 있기 때문에 항생제를 투여할 필요가 있었다.
나) 야마테탄 등 세팔로스포린 계열 항생제에 의한 아나필락시스는 매우 드물어서 0.001 -0.1% 정도이다.
다) 아나필락시스와 같은 약물 과민 반응은 사전에 정확한 예측이 불가능하다. 피부반응검사는 항생제에 대한 과민반응 발생여부를 판단하는데 도움이 되지만 정확히 가려낼 수는 없다. 특히 페니실린계 항생제의 경우 피부반응검사가 표준화 되어 있고 검사의 유용성이 정립되어 있는 반면 세팔로스포린계 항생제는 과민반응 유발원이 규명되지 않아 피부반응검사용 시약이 개발되어 있지 않으며 대상항생제 희석액으로 피부반응검사를 실시하기 때문에 시약의 적절성에 대해 논란이 있고 민감도가 낮아 임상적 가치가 제한적이며, 피부반응검사의 유효성은 확립되지 않은 상태이다.
라) 야마테탄의 사용설명서에 ‘쇼크 등의 반응을 예측하기 위해 충분히 문진하고 사전에 피부 반응시험을 실시하는 것이 바람직하다’고 기재되어 있을 뿐 피부반응검사가 필수사항으로 기재되어 있지는 않다.
마) 국내 상당수 병원에서 세팔로스포린계 항생제의 피부반응검사를 관행적으로 시행하고 있지만 국내 대형 종합병원 중 세팔로스포린 항생제 투여시 피부반응검사를 시행하지 않는 병원도 있고, 최근에는 세팔로스포린 과민반응 병력이 없는 경우 피부반응검사를 시행하지 않는 기관이 늘어나고 있는 추세이다.
바) 이 사건 이전에 원고에게 항생제 과민반응 병력은 없었던 것으로 보이고, 2012. 6. 4.부터 이 사건 쇼크 발생일 15일 전인 2012. 11. 7.까지 5회에 걸쳐 실시된 피부반응검사에서 음성 결과가 나왔으며, 피부반응검사 후 야마테탄이 투여되었음에도 원고에게 약물과민반응이 나타나지 않았다.
사) 원고는 반복적으로 야마테탄을 투약받는 과정에서 감작현상 (알레르기항체가 만들어져 체내에 준비되는 것)이 나타나 이후 투약시 아나필락시스가 발생할 수 있으므로, 이 사건 항생제 투여시 피부반응검사를 했어야 한다고 주장한다. 그러나 이론적으로 특정물질을 반복적으로 투여하면 감작현상으로 인해 알레르기 면역반응이 나타날 가능성이 높아지지만 실제 반복하여 투여하여도 감작되지 않는 경우가 거의 대부분이고, 항생제를 특정 기간 이내에 몇 회 이상 투여하면 피부반응검사를 강화해야 하다는 권고의견은 제시된 적이 없다.
2) 항생제 투약상 과실의 존부
야마테탄의 사용설명서에 ‘정맥 내 투여에 의해 구토, 저혈압을 일으킬 수 있으므로 주사속도는 가능한 천천히 한다’, ‘유사화합물과 푸로세미드 등의 이뇨제와 병용투여시 신독성이 증가 될 수 있으므로 신중히 투여한다’고 기재된 사실은 인정되나, 앞서 든 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, 위 사용설명서에 의하더라도 야마테탄은 정맥주사 또는 점적 정맥주사가 모두 가능하고, 이 사건 당시 피고 병원 의료진은 야마테탄을 점적 정맥주사로 천천히 투 여한 점, 이뇨제와의 병용 투여가 금기사항은 아닌 점, 이 사건 쇼크 발생 이전에 2012. 6. 4.부터 2012. 11. 7.까지 5회에 걸쳐 야마테탄을 투여할 시 라식스도 함께 투여되었고, 원고에게 약물과 민반응이 나타나지 않은 점 등에 비추어 보면, 피고 병원 의료진에게 항생제 투약상 과실이 있다고 인정할 수 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.
3) 응급처지 지연, 소홀 등 과실
위 인정사실에서 본 바와 같이 피고 병원 의료진은 이 사건 쇼크 발생 후 즉시 항생제 투여를 중단하고 산소 공급 및 심폐소생술을 실시하면서 신속하게 원고를 중환자실로 이동하여 에피네프린 등 약물을 투여하고 기관삽관을 실시하는 등 응급처치를 하였는바, 당시 긴박한 상황에서 피고 병원 의료진이 응급처치를 신속하게 시행한 것으로 보인다. 또한 이 법원의 대한의사협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 심폐소생술, 에피네프린 투여, 기관삽관 등의 처치는 환자의 상태 및 준비되어 있는 상태에 따라 처치하는 순서가 달라질 수 있는 것이고, 혈압이 낮아서 뇌나 조직으로 혈액순환이 되지 않을 경우에는 산소를 아무리 많이 투여한다고 하더라도 뇌나 조직으로 혈액순환이 되지 않기 때문에 산소 또한 공급되지 않으므로, 환자의 상태에 따라서는 에피네프린 투여보다 심폐소생술 등을 먼저 시행할 수 있다는 취지로 회신하고 있다. 이러한 점 등에 비추어 보면 원고의 이 사건 쇼크 발생 당시 에피네프린 투여 보다 심장마사지가 먼저 실시되었다거나 이 사건 쇼크 발생 후 6분이 지나서 에피네프린이 투여되었다거나 이 사건 쇼크 발생시 즉시 기관삽관이 실시되지 않았다고 하여 피고 병원 의료진에게 의료상 과실이 있다고 보기도 어렵다. 따라서 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다.
4) 경과관찰 소홀 과실
이 사건 쇼크 발생 즉시 피고 병원 의료진이 심전도 모니터를 부착한 점, 중환자실 도착시 심정지 상태였기 때문에 혈압, 맥박, 호흡이 측정되지 않은 점 등을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 피고 병원 의료진에게 경과관찰을 소홀히 한 과실이 있다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.
5) 설명의무 위반 여부
이 사건 항생제는 약물과민반응 특히 아나필락시스를 일으킬 위험이 있으므로, 피고 병원 의료진은 이 사건 항생제 투여에 앞서 이 사건 항생제 투여의 필요성, 예상되는 위험 등에 관하여 원고에게 충분히 설명하여야 할 의무가 있다. 그러나 피고가 제출한 증거만으로는 피고가 원고에게 위와 같은 설명의무를 이행하였다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
따라서 피고는 원고에게 설명의무 위반으로 원고의 자기결정권을 침해함으로써 원고가 입은 손해를 배상할 의무가 있다.
손해배상의 범위에 대해서는 이 사건에서 설명의무 위반의 정도가 진료상 주의의무 위반과 동일시할 정도의 것이라고 보이지는 아니하므로, 설명의무 위반으로 인한 피고의 손해배상책임은 원고의 정신적 손해에 대한 위자료에 한정된다. 나아가 원고의 나이, 성별, 내원 경위, 원고에 대한 치료의 경과 및 결과, 기타 이 사건 변론에 나타난 여러 사정을 종합하면, 위자료는 1,000만원으로 정함이 타당하다.