III. 대한비뇨기과학 홈페이지 웹진 보험정보 모음 - 알기 쉬운 보험급여 고시

PET-CT 검사의 비뇨기계 종양 환자에서 급여기준 개정고시에 대하여

(2015. 03. 창간호)

PET CT는 양전자방출 단층촬영이라고도 하며, 우리 몸 속 조직들의 기능과 생화학적인 대사 상태를 검사할 수 있는 첨단 검사법 이다. PET 검사는 바로 이와 같은 우리 몸의 주요 구성 물질들을 양전자를 내는 방사성 의약품으로 합성하여 정맥 주사하고, 최첨단 장비로 이 약품의 몸 속 분포를 촬영하여 분석한다. 이를 통하여 몸의 어떤 조직에 기능이나 대사의 이상이 있는지를 알 수 있게 하는 검사로 검사는 CT나 MRI 같은 방사선 촬영 검사로 이미 발견된 이상 소견에 대하여 조직의 기능과 대사 변화에 대한 추가적인 정보를 제공하여 더 정확한 진단이 이루어지게 할 뿐만 아니라, 방사선 검사에서 발견하지 못하는 몸 속 조직의 기능 이상을 발견할 수 있다. 따라서 PET 검사는 주로 뇌, 심장 질환의 진단과 각종 암의 조기 발견이나 치료 효과를 판정하는 데에 사용된다. 또한 치매와 같은 뇌신경계질환이나 각종 암의 조기 발견이나 치료 효과를 판정하는데 사용되며, 심장질환의 진단과 병의 경과 추적에 유용하게 사용할 수 있다.

이러한 임상적 유용성에도 불구하고 과거에는 비뇨기계 암환자에서 PET-CT 급여기준은 치료 후 추적 검사에만 일부 보험금여가 인정 되어 비뇨기계 암환자 진료시 제한이 많았었다. 하지만 학회 보험위원회의 지속적이고 다방면에 걸친 노력의 결과로 2014년 12월1일부터 PET-CT 급여기준이 개정되었는데 너무 애매하게 고시가 되어 실제 임상에서 아직도 매우 혼란스러워 하고 있는것이 현실이다.

일단 개정 고시의 주요 내용은 병기설정시 이전에 포함되지 않았던 신장암, 전립선암, 방광암, 자궁내막암을 포함하여 모든 고형종양, 악성림프종, 형질세포종에 대하여 제한없이 FDG PET-CT촬영이 급여 인정 된다. 다만 또한 조직학적 진단이전에 FDG PET-CT촬영시에는 “조직학적 진단이 어렵고 타 검사 방법만으로 치료방향을 결정하기 어려운 경우”라고 보험소견을 입력하여 주셔야 급여가 인정된다. 조직학적 진단이 어렵다는 의미에, 침습적이거나 합병증 가능성으로 FDG PET-CT를 먼저 시행한 경우도 포함되며, ‘R/O’진단에 대해서도 적용가능하다. 단, 이후 조직검사에서 양성결절로 나오는 경우, 급여인정되지 않을 가능성이 높다.

치료중 효과판정, 치료후완치여부판정시 “타 영상검사만으로는 결과가 확실하지 않거나, 타 영상검사로서 얻어지는 결과가 치료방향 결정에 불충분할 것으로 예상됨”이라고 보험소견을 입력하여야 급여가 인정된다. 이때, FDG PET-CT를 제외한 모든 타 영상검사에서는 대사항진 여부를 평가할 수 없으며 타 영상검사의 종류에는 제한이 없다. 또한, 수술또는 항암, 또는 방사선치료 3개월 후는 치료후 완치여부판정에 해당하나, 6개월이후는 치료후 완치여부판정이 아니라 장기추적관찰목적에 해당하여 급여인정되지 않을 가능성이 높다.

재발판정에 관해 보면 재발이 의심되는 증상, 증후 등 (튜머마커, 체중감소, 통증호소, 등)을 보험소견에 입력하여 주면, 산정횟수제한없이급여인정 된다. 타 검사로 재발이 발견된 경우, 재발의 범위를 결정하기 위하여는 제한없이 FDG PET-CT를 촬영할 수 있다. 아직까지는 비뇨기과에서 청구한 PET-CT 가 어디까지 보험급여가 인정이 되고 얼마나 삭감이 될지 정확한 추정은 곤란하다. 향후 심평원의 심사 결과에 따라 부당하다고 생각되는 부분은 학회 보험위원회에서 적극적으로 대처할 생각이다. 또한 어느 정도 학회 내부의 공감대를 형성할 만한 나름의 심사 기준을 만들어 심평원에 전달할 예정이다.

다만 개인적인 생감임을 전제로 다음과 같은 경우라면 무리 없이 급여인정이 되지 않을까 생각해본다.

예를 들어 RCC 경우 작은 크기 polar mass는 곤란할 것 같고 크기가 크고 central location 이거나 CT에서 임파절 전이 여부가 애매한 경우, T stage가 높을 것으로 예상되어 과거 bone scan을 했던 경우, chest PA 등에서 애매해서 chest CT를 찍어야 하는 경우 등에는 급여 인정이 되지 않을까 하는 생각이다. Pelvis, ureter TCC, bladder tumor도 비슷한 생각이다.

Prostatic cancer도 PSA가 조금 높거나, 예를 들어 10이나 20 이상, 아니면 생검에서 high grade, G/S 높은 경우, MRI 등에서 local meta 의심되는 경우 등이 될 것 같다. testis tumor 등도 수술 후 tumor marker가 안떨어지는데 CT에서 애매한 경우 등이 되지 않을까 생각한다.

향후 실제 청구 사례 및 심평원 삭감 사례들을 분석해 보고 이에 대한 학회차원의 대응을 지속적으로 할 예정이므로 회원 여러분의 많은 관심과 의견이 필요한 시점으로 생각한다.

참고로 비뇨기종양학회 보험이사 주관중 선생님이 작성하고 향후 심평원에 전달 예정인 비뇨기계 종양 PET-CT 급여기준에 대한 의견서를 첨부하니 참고 바란다.

양전자단층촬영(FDG-PET) 급여기준개정 고시비뇨기계 암 급여기준에 대한 의견

가. 암으로 조직학적 확진이 되지 않은 경우

<고시문>

(가) 진단 시

－ 암 진단 목적으로는 시행하지 않는 것이 원칙임. 다만, 조직학적 진단이 어렵고 타 검사방법만으로 치료방향을 결정하기 어려운 경우에 인정함

<해석>

① 조직학적 진단이 어렵다는 것에 대한 객관적 증거 필요 (의무기록 작성 및 유지가 바람직). 예로 조직학적 진단이 가능하나, 침습적이거나 합병증 가능성으로 PET을 먼저 시행한 경우

② 진단이 확정된 경우가 아니므로 “R/O” 진단에 대해서도 적용 가능

사례	해석	근거
1. 폐 결절이 발견되었는데 대동맥과 맞닿아 있어 PCNBx를 시행하기에 위험도가 높다. PET을 시행 하여 치료방침을 정하고자 한다.	급여 인정	조직학적 진단이 어려운 경우에 해당
2. 두 차례 biopsy를 시행하였으나 atypical cell만 나 왔고 환자는 더 이상의 biopsy를 꺼려 한다. PET 을 시행하여 치료방침을 정하고자 한다	급여 인정	타 검사방법만으로 치료방향을 결정하기 어려운 경우에 해당

1. 신장암

1) 타 영상검사 상 신장암이 의심되고, 신종양이 신문부 (신동맥, 신정맥)에 근접해 있어서 조직검사의 위험성이 높거나 / 내과적 치료로 호전되지 않는 응고장애 또는 출혈 경향으로 조직검사의 위험성이 높아서 조직검사를 시행하기 어려운 경우.

2) 2회 이상 조직검사를 시행하였으나 진단이 모호한 경우.

2. 전립선암

1) 혈청 전립선 특이항원 (PSA)이 20ng/mL 초과하였거나, 타 영상검사 상 전립선 피막을 침윤한 종양이 의심되어 조직검사를 시행하였으나 진단이 모호한 경우.

나. 암 확진 이후 병기설정

<고시문>

(나) 병기설정

－ 타 영상검사 결과로 병기설정이 명확하지 않은 경우 인정함. 다만, 암종의 양상이나 전이 정도 등에 따라 타 영상검사로서 얻어지는 결과가 불충분할 것으로 예상되는 경우에는 타 영상검사를 대체하여 실시할 수 있음

<해석>

① 타 영상검사를 선행 시행하고 여기서 불확실 소견이 기술된 경우는 기준에 그대로 부합

② “타 영상검사의 결과가 불충분할 것으로 예상되는 경우”라 함은, 개별 환자마다 예상 여부에 대한 근거를 작성, 유지하기보다는 일반적으로 기준을 설정하는 것이 바람직함. 일반적으로 병기설정에서 PET의 진단성적이 높고, 유일한 전신검사이므로 타 영상검사로는 불충분하다고 할 수 있음

③ “타 영상검사를 대체하여”라 함은, 구체적으로 대체항목에 대한 근거를 유지하기보다는 일반적으로 기준을 설정하는 것이 바람직함. 일반적으로 병기설정에서 각 부위 별로 진단성적이 높은 검사(예: 간 MRI, 뼈 MRI, 뇌 MRI, 경부 초음파 등)를 모두 시행할 수는 없으므로, 이러한 검사를 대체한 것으로 간주할 수 있음. 또한, 진단 시에 두 가지 이상의 검사를 먼저 시행하였다고 하더라도(예: 대장암에서 복부 CT + 흉부 CT 또는 복부 CT + 간 MRI를 먼저 시행한 경우), 이 두 가지 검사만으로는 전신의 전이를 평가할 수 없으므로 PET이 다른 항목의 검사들을 대체한 것으로 간주할 수 있음. 뼈 전이가 호발하는 암종(폐암, 유방암, 전립선암 등)에서는 전신검사인 뼈스캔을 대체하여 시행하는 것으로도 가능함

④ PET 검사 후 이상 소견이 발견되어 이에 대한 추가 work-up으로 CT를 시행하였다고 하더라도, PET 시행 시점에서 급여기준에 부합하였으므로 이는 대체 여부와는 상관 없고, 추후 시행한 CT는 CT의 급여기준에 따라 판단하여야 함

사례	해석	근거
3. 병기설정을 위해 시행한 brain MRI에서 R/O metastasis or infarction 소견이 나와서 PET을 시행하고자 한다.	급여 인정	타 영상검사 결과 병기설정이 명확하지 않은 경우에 해당
4. 유방암으로 조직학적 진단을 받은 환자에서 수술 전 검사로 흉부 CT, 유방 MRI, 토르소 PET을 한번에 시행하고자 한다.	급여 인정	1. 흉부 CT, 뇌 MRI 결과만으로는 원격전이 병기 설정이 명확하지 않음 2. 해당병기설정을 위하여 유방/흉부 이외의 전신에 대한 평가목적으로 복부 CT나 간 MRI 등을 모두 시행하는 것은 불충분하거나 부적절하므로 이를 대체할 목적으로 PET을 시행하는 경우에 해당
5. 비소세포성폐암으로 조직학적 진단을 받은 환자에서 수술 전 검사로 흉부 CT, 뇌 MRI와 토르소 PET을 한번에 시행하고자 한다.	급여 인정	1. 흉부 CT, 뇌 MRI 결과만으로는 림프절 전이 및 원격전이 병기 설정이 명확하지 않음 2. 해당병기설정을 위하여 흉부/뇌 이외의 전신에 대한 평가목적으로 복부, 골반 CT나 간 MRI 등을 모두 시행하는 것은 불충분하거나 부적절하므로 이를 대체할 목적으로 PET을 시행하는 경우에 해당 3. 폐암진료 적정성 평가에서 초기 병기설정 목적의 PET은 필수검사이므로 PET을 시행하는 것이 합당
6. 대장암의 병기설정 목적으로 복부 CT와 흉부 CT, PET을 시행하려고 한다. 환자 편의를 위해 하루에 모두 시행할 수 있는가?	급여 인정	1. 복부 CT와 흉부 CT만으로는 전신의 원격전이 병기설정이 명확하지 않음 2. 복부와 흉부 이외의 다른 부위에 대한 검사를 대체한 것으로 간주 가능
7. 폐 결절이 있는 환자에서 편의를 위해 조직검사와 CT, PET을 하루에 모두 시행하고자 한다. 이후 조직검사 상 양성결절로 나오면?	불인정	양성결절의 경우, “의학적 필요성이 있는 경우” 여부를 판단해야 하나 일반적으로 안 될 것으로 판단됨

1. 신장암

조직학적으로 진단되었고, 임상적 병기 T2 이상이거나, 2병소 이상의 다발성 암이거나, 양측 신장암이거나, 암이 신문부 1cm 이내에 위치하는 경우 전신의 원격전이 병기 설정을 위하여 PET 시행.

2. 요로상피 세포암 (신배, 신우, 요관, 방광암)

조직학적 또는 세포병리학적으로 진단되었고, 병리학적 근침윤성 방광암이거나, 임상적 병기 T2 이상의 신배, 신우, 요관, 방광암이거나, 2병소 이상 부위의 다발성 신배, 신우, 요관암이거나, 양측 신배, 신우, 요관암인 경우 전신의 원격전이 병기 설정을 위하여 PET 시행.

3. 전립선암

조직학적으로 진단되었고, 중등도 이상의 위험군 (PSA 10ng/mL 이상이거나, 임상적 병기 T2b이상 이거나, 글리슨 점수 (Gleason score) 7이상)의 경우 전신의 원격전이 병기 설정을 위하여 PET 시행.

4. 고환암

조직학적으로 진단된 경우 복부 영상 (CT 또는 MRI)과 함께 전신 원격전이 병기 설정을 위하여 PET 시행. (폐, 뇌의 원격전이 또는 생식소외 생식세포암 (extragonadal germ cell tumor) 확인을 위해 필요함.)

다. 치료 중 효과판정

<고시문>

(다) 치료 중 효과판정

－ 계획된 치료 과정의 반응을 평가하기 위하여 타 영상검사만으로는 결과가 확실하지 않은 경우 인정함. 다만, 타 영상검사로서 얻어지는 결과가 치료방향 결정에 불충분할 것으로 예상되는 경우에는 타 영상검사를 대체하여 실시할 수 있음

<해석>

① 타 영상검사를 선행 시행하고 여기서 불확실하다는 소견이 기술된 경우는 기준에 부합

② “타 영상검사로서 얻어지는 결과가 치료방향 결정에 불충분할 것으로 예상되는 경우”라 함은, 개별 환자마다 예상 여부에 대한 근거를 유지하기보다는 일반적으로 기준을 설정하는 것이 바람직함. 원격전이 판단을 위해서는 전신검사가 아닌 타 영상검사로는 불충분하다고 할 수 있음

③ “타 영상검사를 대체하여”라 함은, 구체적으로 대체항목에 대한 근거를 작성, 유지하기보다는 일반적으로 기준을 설정하는 것이 바람직함. 치료 중 원격전이로 인한 치료실패를 판정하기 위하여 각 부위 별로 진단성적이 높은 검사(예: 간 MRI, 뼈 MRI, 뇌 MRI, 경부 초음파 등)를 모두 시행할 수는 없으므로, 이러한 검사를 대체한 것으로 간주할 수 있음. 뼈 전이가 호발하는 암종(폐암, 유방암, 전립선암 등)에서는 전신검사인 뼈스캔을 대체하여 시행하는 것으로도 가능함

④ 그러나 암종에 따라, 원발 부위 이외의 원격전이 가능성이 임상적으로 무의미하여 원발부위에 대한 치료 효과를 평가하는 것으로 충분할 경우, 원발 부위에 대해 타 영상을 대체하였다는 근거가 필요할 수 있음

사례	해석	근거
8. 흉부 병변(폐암, 흉선종 등)에 대해 항암약물요법 계획된 6 cycle 중 2 cycle 시행 후 치료 중 효과 판정 목적으로 흉부 CT와 함께 토르소 PET을 찍고자 한다.	급여 인정	1. 흉부 CT 결과만으로는 흉부 이외의 다른 부위에 대한 질병진행, 치료실패 여부가 명확하지 않음 2. 흉부 이외의 전신에 대한 질병 진행 평가목적으로 복부 CT, 간 MRI, 뼈스캔 등을 모두 시행하는 것은 치료방향 결정에 불충분하거나 부적절하므로 이를 대체할 목적으로 PET 시행하는 경우에 해당

→ 완치 판정 전 CTx or RT 등 치료 반응 평가는 크게 바뀐 것이 없는 것으로 사료되어 고시 전과 같이 FDG PET/CT를 촬영하여도 될듯합니다.

라. 치료 후 완치여부 판정

<고시문>

(라) 병기 재설정

1) 치료 후 완치여부 판정

－ 치료완료 후 타 영상검사 결과로만으로는 잔여병소 확인이 어려운 경우 인정함. 다만, 타 영상검사로서 얻어지는 결과가 잔여병소 확인에 불충분할 것으로 예상되는 경우에는 타 영상검사를 대체하여 실시할 수 있음

<해석>

① 타 영상검사를 선행 시행하고 여기서 불확실 소견이 기술된 경우는 기준에 그대로 부합

② “타 영상검사로서 얻어지는 결과가 잔여병소 확인에 불충분할 것으로 예상되는 경우”라 함은, 개별 환자마다 예상 여부에 대한 근거를 유지하기보다는 일반적으로 기준을 설정하는 것이 바람직함. 원격전이 판단을 위해서는 전신검사가 아닌 타 영상검사로는 불충분하다고 할 수 있음

③ “타 영상검사를 대체하여”라 함은, 구체적으로 대체항목에 대한 근거를 작성, 유지하기보다는 일반적으로 기준을 설정하는 것이 바람직함. 치료 중 원격전이로 인한 치료실패를 판정하기 위하여 각 부위 별로 진단성적이 높은 검사(예: 간 MRI, 뼈 MRI, 뇌 MRI, 경부 초음파 등)를 모두 시행할 수는 없으므로, 이러한 검사를 대체한 것으로 간주할 수 있음. 뼈 전이가 호발하는 암종(폐암, 유방암, 전립선암 등)에서는 전신검사인 뼈스캔을 대체하여 시행하는 것으로도 가능함

④ 치료 후 완치여부 판정까지의 기간은 이전 고시의 사례를 준용하여 치료종료 6개월까지로 간주할 수 있음 (이전 고시에서는 장기추적검사 산정기준의 하나로 “매 1년마다 2회씩 2년간”으로“ 하였으므로 첫 추적검사는 6개월로 해석할 수 있음)

사례	해석	근거
9. 흉부 병변(폐암, 흉선종 등)에 대해 계획된 항암약물요법 6 cycle 시행 종료 후 완치여부 판정을 평가하기 위해 흉부 CT와 함께 토르소 PET을 찍고자 한다.	급여 인정	1. 흉부 CT 결과만으로는 흉부 이외의 다른 부위에 대한 질병진행, 잔여병소 여부가 명확하지 않음 2. 흉부 이외의 전신에 대한 질병 진행 평가목적으로 복부 CT, 간 MRI, 뼈스캔 등을 모두 시행하는 것은 치료 방향 결정에 불충분하거나 부적절하므로 이를 대체할 목적으로 PET 시행하는 경우에 해당
10. 후두암 치료(수술 또는 CCRT 등) 3개월 후 완치여부 판정을 위하여 경부 CT와 함께 PET을 찍고자 한다.	급여 인정	1. 경부 CT 결과만으로는 경부 이외의 다른 부위에 대한 병 진행 여부/잔여병소 확인이 어려움 2. 경부 이외의 전신에 대한 질병 진행 평가목적으로 흉부 CT, 간 MRI, 뼈스캔 등을 모두 시행하는 것은 완치 여부 판정에 불충분하거나 부적절하므로 이를 대체할 목적으로 PET 시행하는 경우 해당
11. 자궁경부암 치료(수술 또는 CCRT 등) 6개월 후 완치여부 판정을 위하여 골반 MRI와 함께 PET을 찍고자 한다.	불인정	이전 고시에서 장기추적관찰은 치료 종료 후 6개월로 추산할 수 있으므로, 재발이 의심되는 증상/징후 등이 없는 상태라면 6개월 이후는 치료 후 완치여부판정이 아니라 장기추적관찰 목적에 해당 → 6개월 이전은 가능하리라 생각됩니다.

1. 신장암

임상적 병기 T2 이상이거나, 2병소 이상의 다발성 암이거나, 양측 신장암이거나, 암이 신문부 1cm 이내에 위치하는 경우 수술적 치료 또는 최소 침습적 치료 (고주파 시술, 냉동요법 등) 또는 동맥 색전술 또는 표적치료 후 6개월 이내에 완치 여부 및 암 진행 여부 확인위해 시행.

2. 요로상피 세포암 (신배, 신우, 요관, 방광암)

병리학적 근침윤성 방광암이거나, 임상적 병기 T2 이상의 신배, 신우, 요관, 방광암이거나, 2병소 이상 부위의 다발성 신배, 신우, 요관암이거나, 양측 신배, 신우, 요관암인 경우 수술적 치료 또는 항암 화학치료 또는 방사선 치료 후 6개월 이내에 완치 여부 및 암 진행 여부 확인위해 시행.

3. 전립선암

중등도 이상의 위험군 (PSA 10 ng/ml 이상이거나, 임상적 병기 T2b이상이거나, 글리슨 점수 (Gleason score) 7 이상)의 경우 수술적 치료 또는 방사선 치료 또는 호르몬 박탈치료 후 6개월 이내에 완치 여부 및 암 진행 여부 확인위해 시행.

4. 고환암

근치적 고환적출술 후 방사선 치료 또는 항암화학치료 후 6개월 이내에 완치 여부 및 암 진행 여부 확인위해 시행.

마. 암 재발판정

<고시문>

(라) 병기 재설정

2) 재발판정

－ 재발이 의심되는 증상, 증후 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함(재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함)

<해석>

재발이 의심되는 증상과 증후에 대한 객관적 증거 필요 (의무기록 작성 및 유지가 바람직)

② 환자가 단순한 불안감으로 인하여 검사 시행을 요구할 때는 암 상병을 주 진단명으로 하는 진료과에서 오더를 내서 시행할 수 없음. 다만, 검진센터를 이용한 비급여 PET 촬영은 가능

사례	해석	근거
12. 암으로 치료 받고 3년째 재발의 증거가 없는 환자가 본인이 원하여 PET을 찍고자 한다. PET을 찍을 수 있는가?	건강검진으로 전액본인부담 (비급여)	암 상병으로는 검사를 시행할 수 없음. PET은 국가건강검진실시기준에 들어있는 검사가 아니므로, 건강검진 목적으로 실시시에는 다른 국가건강검진실시기준에 해당되지 않는 검사들과 마찬가지로 비급여임.

1. 신장암, 요로상피 세포암 (신배, 신우, 요관, 방광암)

치료 종료 6개월 이후 타 영상검사로 재발 또는 전이가 의심되어 전신에 대한 암 진행상태 확인이 필요한 경우.

2. 전립선암

치료 종료 6개월 이후 혈청 PSA가 2회 이상 연속적으로 상승하고, 타 영상검사로 재발 또는 전이가 의심되어 전신에 대한 암 진행상태 확인이 필요한 경우.

3. 고환암

근치적 고환적출술 후 방사선 치료 또는 항암화학치료 종료 6개월 이후 혈청 고환암 표지자 검사가 정상화 되지 않거나 상승한 경우, 타 영상검사 상 전이 병소에 잔존 종양이 남아있는 경우.

하부요로생식기 성매개감염 원인균 PCR 검사 보험급여 고시에 대하여

(2015. 03. 창간호)

중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR)은 유전물질을 조작하여 검출을 원하는 특정 표적 유전물질을 증폭하는 방법이다. 유전질환을 진단하거나 세균이나 바이러스 진균의 DNA에 적용하여 감염질환의 진단에도 이용한다. 한가지의 유전자만 증폭하여 유전자의 유무를 확인하는 방법을 single PCR이라 하고, 단일튜브에서 다수의 유전자를 동시에 증폭하여 결과를 분석하는 방법을 Multiplex PCR 이라고 한다. 다중 PCR은 한번의 실험으로 다수 유전자의 유무를 동시에 확인할 수 있어 유전자 진단, 돌연변이 약품의 효과확인 및 질병진단용 등에 널리 된다.

비뇨기과 영역의 하부요로생식기 성매개감염 원인균을 찾는데 있어서 PCR 검사의 유용성은 널리 알려져 있다. 하지만 대부분 비급여로 검사가 이루어 지다가 최근, PCR 검사에 대한 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2014-195호)가 2015년 01월 01일자로 개정되었다.

다중 실시간 중합효소연쇄반응법 (Multiplex Real-time PCR with Probe Hybridization; 분류번호 나-589-1; 코드 C5896)은 하부요로생식기 및 성매개감염원인균 검사로 질편모충(Trichomonas vaginalis), 마이코플라스마 호미니스(Mycoplasma hominis), 마이코플라스마 제니탈리움(Mycoplasma genitalium), 클라미디아 트라코마티스(Chlamydia trachomatis), 임균(Neisseria gonorrhea), 우레아 플라스마 우레알리티쿰(Ureaplasma urealyticum)을 검사하는 다중 실시간 PCR 검사법이다. 행위 급여ㆍ상대가치점수가 330.25점에서 1,187.53점으로 상향 조정되었고, 다중 중합효소연쇄반응법 (Multiplex Polymerase Chain Reaction; 분류번호 나-595-5; 코드 C6014)은 상대가치점수가 330.25점에서 679.90점으로 상향 조정되었다.

이는 2014년 11월 01일부터 시행 예정으로 고시가 된 직전 고시가 터무니 없이 낮은 수가로 고시가 되어 보험위원회의 적극적이고 발 빠른 대응에 의해 단기간에 즉각적으로 상향 조정되어 재 고시된 것이다.

벌써 1달 이상 많은 회원들이 보험급여로 검사를 하고 보험청구를 한 것으로 알고 있고, 아직 이에 대해 별다른 삭감 소식은 들려 오지 않는다. 하지만 이에 대해서도 향후 여러 가지 세심한 고려가 필요할 것으로 판단된다. 상당히 수가가 좋은 편이라서 무분별하게 많은 건수가 보험 청구될 경우 삭감이 될 가능성이 높다. 여기에 대해서도 향후 구체적 청구 건수 및 심평원 삭감 사례들을 보험위원회에서 지속적으로 모니터링 하면서 적절한 대응을 할 예정이다.

일단 성매개감염이 의심되는 경우에 한하여 보험 급여 검사를 하는 것이 좋을 것 같다. 즉 확실한 병력 및 관련된 증상이 있는 경우가 좋겠고 이를 의무기록에 남겨 놓는 것이 필요할 것 같다. 예를 들어 본인이 검진 목적으로 시행해 달라고 하는 경우는 비보험으로 처리하는 것이 좋을 것 같고 치료 후 균 소멸여부 확인을 위한 검사도 증상 및 뇨검사에서 농뇨가 지속되는 경우 등으로 한정하는 것이 좋을 것으로 판단되며, 단지 감염균의 소멸 여부를 재판정 하기 위한 재검사는 향후 삭감 가능성이 높아 권장하지 않는다. 또한 성매개감염 원인균에 의한 만성 전립선염이 의심되는 경우에는 EPS 나 VB3, 정액검체에서도 검사가 필요하며 이 경우에도 급여가 인정될 것으로 판단된다.

원인균 검사 종류 수에 따라 검사 비용이 차등 지급되는 것이 아니므로 6종까지는 같은 수가를 받게됨을 주지하고, 다만 다중 실시간 중합효소연쇄반응법 (Multiplex Real-time PCR with Probe Hybridization; 분류번호 나-589-1; 코드 C5896)과 다중 중합효소연쇄반응법 (Multiplex Polymerase Chain Reaction; 분류번호 나-595-5; 코드 C6014)은 방법에 따른 수가 차이가 있으므로 병원 검사실의 셋팅 상황이나 검사 의뢰 업체에 확인하여 검사 방법 구분을 명확히 할 필요가 있다.

연성요관경 수술 후 보험 청구시 유의 사항

(2015. 03. 창간호)

최근 상부요로질환의 진단과 치료에 연성요관경이 많이 사용되고 있다. 상부요로의 충만 결손이나 폐색, 특발성 일측성 혈뇨 등에 진단 목적으로 이용하며 일차적 체외충격파쇄석술에 저항하는 신결석 또는경성 요관경 수술이 곤란한 요관결석의 치료대안으로 생각되고 있다.요즘 연성 요관경의 외경 감소에 의해 국소 또는 정맥마취하에서 수술이 가능하게 되었으며 이전의 경성요관경이나 큰 외경을 가진 연성요관경에 비해 요관천공 등의 합병증 또한 감소 하여 향후 연성요관경의 사용은 더욱 증가 할 것으로 예상되고 있다.

연성 요관경을 이용한 수술 후 보험 청구시에 사용하는 보험 청구 코드를 보면 자319-3 (R3195) 연성신요관경하 요관협착확장술 의 경우 R3196 주: 상부요관이상 부위의 병변에 경성신요관경으로 접근이 곤란한 경우에 한하여 4,091.30점을 별도산정 하고 있고 자321-3 (R3424~7) 연성신요관경하 결석제거술 R3429 주 의 경우 연성신요관경하 결석제거술-상부요관이상 부위의 병변에 경성신요관경으로 접근이 곤란한경우에 한하여 4,091.30점을 별도산정 하고 있다.

자-319-3	R3195	연성신요관경하 요관협착확장술 Flexible Ureterorenoscopic Dilatation of Ureteral Stricture	3,942.24	284,630	271,230
	R3196	주: 상부요관이상 부위의 병변에 경성신요관경으로는 접근이 곤란하여 실시한 경우에 한하여 4,091.30점 을 별도 산정한다.

심평원에서는 R3196과 R3429 두 항목은 장비가 보상성격으로 연성신요관경이 고가 장비고 감가상각비가 커서 별도보상 차원에서 만든 항목이라 생각하여 급여 항목을 인정하고 있으나 실제 그 동안 대부분의 회원들이 연성요관경 수술시 수술 코드 하나만을 청구해 온 것이 현실이다.

따라서 연성신요관경하 수술시 수술코드와 별도로 R3196 이나 R3429 장비 코드를 같이 청구해야 하며 이럴 경우 현재 수술 수가의 거의 3/2 가까운 비용이 추가로 지급이 된다.

실제 지난 가을부터 일부 내비뇨기과 분과 학회 및 일부 회원들이 적극적으로 이를 수가 코드””추가 청구하고 있으나 벌써 심평원에서 갑자기 안 하던 청구를 한다는 이야기가 나오는 것 같다. 하지만 이는 그 동안 우리 회원들이 잘 몰라서 누락 되었던 것으로서 향후 이에 대한 삭감시 학회 차원에서 대응할 예정이다. 다만 주의 할 점은 경성요관경하 수술이 가능한 경우는 삭감 가능성이 많을 것으로 예상 되므로 RIRS를 제외 하고는 경성요관경으로 일차 시도를 하고 접근이 어려운 경우에 한하여 연성요관경 수술을 시행하는 것이 바람직 하며 이들 소견이 수술 기록지에 명시가 되어야 할 것으로 판단 된다.

이 부분은 그 동안 우리가 소홀하게 생각해서 놓친 부분이므로 적극적으로 잘 활용하여 진료 수가 향상에 도움이 되면 좋을 것으로 생각한다.

자-321-3		연성신요관경하 결석제거술 Flexible Ureterorenoscopic Stone Removal
	R3428	주: 1. 레이저를 이용한 경우에는 재료대로 776.90점을 별도 산정한다. 2. Wire Stone Basket을 사용한 경우에는 1개의 비용을 별도 산정한다.
	R3429	3. 상부요관이상 부위의 병변에 경성신요관경으로는 접근이 곤란하여 실시한 경우에 한하여 4,091.30점을 별도 산정한다.
	R3424	가. 신장 Kidney 나. 요관 Ureter	6,742.71	486,820	463,900
	R3425	(1) 상부 Upper	6,337.46	457,560	436,020
	R3426	(2) 중부 Middle	5,170.86	373,340	355,760
	R3427	(3) 하부 Lower	4,448.95	321,210	306,090

요로결석 환자의 체외충격파쇄석술 급여기준 해석 및 삭감을 줄이기 위한 주의 사항

(2015. 04.)

요로결석은 비뇨기과 영역에서 가장 흔한 질환 중 하나로, 근래에 들어서면서 그 치료법은 비침습적이고 안정적인 방법으로 발전하고 있다.

그 중에서 극심한 통증을 유발하는 요관 결석은 일부 자연 배출이 가능하여 대기 요법이 시도 되기도 한다. 하지만 요관결석의 자연 배출률은 결석의 크기에 따라 다르다고 알려져 있는데 지름이 5mm 이하인 경우 자연 배출률은 60-98%이고 그 이상의 크기에서는 급격히 감소하여 6mm 이상인 경우 드물게 자연 배출되므로 보존적 요법보다는 다른 치료법이 요구된다. 과거에는 이렇게 자연배출이 어려운 경우의 환자의 경우 대부분 수술적 처치가 일차적인 치료 방법이었지만 1980년대 체외충격파가 처음 도입된 이후로 체외충격파쇄석술 (extracorporeal shock wave lithotripsy; ESWL)은 눈부시게 발전을 거듭해 왔으며, 현재 요관 결석의 치료에 있어서 비침습적이면서도 성공적인 시술로 인정받고 있다.

현재 여러 의료기관에서 의사의 판단에 의하여 많은 ESWL 이 시행되고 있다. 하지만 종종 여러 회원들에게서 ESWL에 대해 부당 삭감을 당했다라는 이야기를 듣는다. 이러한 경우를 살펴 보면 결석 위치나, 결석의 크기 등을 청구 참고란에 써서 청구를 함에도 불구하고 환자의 챠트 및 영상 자료 전체를 요구하는 경우가 있으며 심평원에서 자료보완 요청을 할 경우 그 이유나 기준을 알려주라고 문의하면 정확한 기준을 알려주지 않는 경우가 많다고 한다. 이러한 현실은 현재 ESWL 수가가 상대적으로 과내 타행위나, 타과 행위에 비해 높은 편이고 비뇨기과 전체 보험 급여비용 중 ESWL 이 차지하는 비중이 매우 높기 때문에 공단이나 심평원에서 다른 행위보다 더 까다롭게 심사에 신경을 쓰고 부당청구에 대해 민감하게 생각을 하고 있기 때문으로 생각한다.

ESWL에 관련된 삭감을 줄이기 위해서는 다음과 같은 사항에 유의해야 한다. ESWL은 일차로 시술 필요 여부 판단을 위한 사전검사가 문제 없이 진행된 후 시행 되었는지를 확인하는데 ESWL은 초음파촬영, IVP, pre-contrast CT 등으로 결석을 확인한후 실시 한 경우 인정 될 수 있다 (보건복지부 고시 제 2009-96호, 2009.5.28). 여기서 한가지 주의할 점은 시술 당일 영상 자료가 있어야 한다는 점이다. 즉 전날 CT 촬영후 여러 가지 사정에 의해 다음날 시술하는 경우에도 당일 KUB 사진이 없으면 삭감 시키는 사례도 있음을 주지하기 바란다.

그리고 일반적으로는 1회~3회 실시한 경우는 각 회마다 ESWL 실시 일자ㆍ결석부위 및 크기ㆍ횟수(차수)가 기재된 진료기록부(ESWL 시술기록지, 경과기록지)와 ESWL 시행 전ㆍ후 영상진단자료(필름 및 판독지)를 확보 하여야 하며, 4회~10회 실시한 경우는 진료비 청구명세서 「참조란」에 ESWL실시일자ㆍ결석부위 및 크기ㆍ횟수(차수)를 기재하는 것이 삭감을 방지하는데 도움이 된다.

한편 현재 심사평가원의 ESWL 급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 보면 4 mm 이하의 요관 결석은 무증상이거나 통증이 있더라도 1회의 진통제 투여로 통증이 완화되는 경우는 일정기간(1주) 대기요법 또는 보존적 치료를 원칙으로 하며, ESWL의 인정기준은 4 mm 미만의 하부요로결석이라도 신장이 한개인 경우, 양측성 결석, 반대편 신장의 기능이 정상이 아닌 경우, 요독증 (azotemia)이 있는 경우, 마약을 사용해야 할 정도의 통증이 있는 경우, 기타 임상적으로 신속한 시술이 필요한 경우의사소견서 제출하고 시행하는 경우 등으로 명시 되어 있다 (자350). 하지만 의사의 의학적 판단에 의해 상기 조건에 해당되지 않은 4 mm 이하 결석도 즉시 쇄석이 필요한 경우가 많은데 이 또한 삭감 사례가 빈번한 것 같다.

이에 본 학회 보험위원회에서는 지속적으로 불합리한 급여기준 개선 건의를 하고 있으며, 이에 대한 건의, 즉 4 mm 이하 요관 결석에 대한 급여기준 개선을 건의하여 심평원과 논의 중에 있다. 현재 심평원측에서는 4 mm 기준으로 적응하는세부 적응증을 삭제하는 경우 ESWL 건수가 폭발적으로 증가될 수도 있다는 예측으로 삭감기준을 유지하고자 한다. 하지만 비뇨기과 학회에서는 적응증의 삭제가 건수의 증가를 유도 하지는 않을 것이며 최소한 마약성 진통제가 아닌 일반진통제 사용이 필요한 경우라면 크기 상관없이 쇄석이 가능하도록 검토 부탁하고 있는 상태이고 긍정적으로 검토하겠다는 답변을 받은 상태이다.

한편 ESWL은 입원 및 마취가 거의 필요 없는 안전한 치료방법으로 외래에서 시행함이 원칙이다. 다만 입원하여 시행하는 경우는 수술 후 심한통증, 고열 등에 해당하는 경우로 입원을 반드시 필요로 하는 사유를 기입하는 경우 입원해서 치료하는 것이 가능하다. 하지만 수신증이 있고 통증이 있어 치료가 필요하다고 판단하여 입원해서 ESWL을 시행한 경우에도 심평원에서 특별한 언급 없이 삭감하는 사례가 종종 있다. 이와 관련하여 본 학회 홈페이지 회원광장 등에도 회원들의 항의성 글 들이 종종 올라오고 있다. 이러한 원인에 대한 비공식적인 사견은 외래 시술시와 입원 중 시술시 환자 본인부담금 과 공단 부담금 비율이 다르므로, 공단 입장에서 환자 부담금을 늘리고 공단 부담금을 줄이기 위함이 주요 원인으로 생각한다. 또한 입원하여 시행하는 ESWL을 전부 보험급여를 인정하는 경우 유사한 건수가 증가 될 수 있음을 염려 하고 있는 듯 하다.

이에 대한 본 학회 보험위원회 의견은 (법적효력은 없음) 입원환자의 ESWL 시술은 무조건 전체 환자에서 다 보험급여가 가능한 것은 아니며증례별로 일부 가능하다고 생각한다. 예를 들어 타과입원 진료 시 협진을 통해 시술하는 경우이거나, 쇄석을 위한 입원이 아니고 비뇨기과 외래에서 조절하기 힘든 통증이 지속되는 경우, 요로감염등 비뇨기과적 입원사유가 있어 입원이 우선적으로 필요한 경우에 한해서 보험급여가 가능하다고 생각한다. 또한 집이 지방이라 외래치료가 힘들기때문에 입원이 불가피하다는 사유를 기재하면 인정이 되는 경우도 있다.

결국 일괄적인 기준이나 제한을 가지고 생각하기는 곤란한 부분이고 회원 각자가 환자 증례에 따른 선별적 적용이 필요한 부분이다. 심평원 입장에서도 단일 의료기관에서 전체 쇄석 건수에서 입원 중 쇄석 비율이 높으면 더 삭감을 하려 할 것이고, 비율이 높지 않다면 까다롭게 삭감하지는 않을 것이다.

또한 비뇨기과 의사가 없는 병원에서 내과 등 타과 입원 후 비 비뇨기과 전문의가 쇄석을 하는 경우는 그 동안 상대적으로 삭감에서 자유롭게 적용되어 온 것도 사실이다. 하지만 본 학회 보험위원회의 지속적인 노력으로 조만간 신규 쇄석장비 설치 및 장비 교체를 하는 경우에는 전속 비뇨기과 전문의가 있는 의료기관만 가능하도록 고시 개정 예고가 되어 있는 상태이므로 조만간 비 비뇨기과 전문의에 의한 쇄석은 불가능할 날도 머지 않았음을 이해 해주기를 바란다.

향후에도 비중이 높은 ESWL 지출비용 등에 대해서 심평원측에서 계속 검토가 있을 것으로 생각되고 비뇨기과 보험위원회에서도 ESWL에 대한 불합리한 급여기준 개선을 지속적으로 요청하고 있음을 회원 여러분들이 잘 이해해 주기 바라며, 아울러 각자 회원들이 환자 증례별로 뚜렷하고 의학적으로 합리적인 판단을 통해 ESWL 시술을 적용 함으로서 점진적으로 ESWL에 대한 부당한 삭감 사례가 감소되기를 기대한다.

불합리한 급여기준 개선을 위한 본학회 보험위원회의 활동

건강보험심사평가원 (이하 심평원)은 규제적 급여기준 전면 재검토를 발표하고, 심평원-전문가단체 급여 기준 개선 ‘워킹그룹’ 간담회를 개최하여 규제적 성격 급여기준 279 항목 (행위 194, 치료재료 85)을 3년(2013~2015년)에 걸쳐 개선을 추진해 왔다. 또한, 대한의사협회 (이하 의협)는 규제적 급여기준으로 관련단체 의견조회를 통해 3차례에 걸쳐 총 117항목을 제출한 바 있으며, 여러 학회의 의견 조회를 통해 총 36항목을 개선이 시급한 급여기준으로 작년에 심평원에 제출하였다.

이 36개 항목 중 ‘제9장 처치 및 수술료 등’에 속하는 행위는 총 17건이었고, 이 중에서 비뇨기과 수술 및 처치 관련 항목은 5건으로 각각 다음과 같다.

1. 경요도전립선절제술과 경요도방광종양절제술을 동시에 시행하는 경우 100% (주수술), 50% (부수술) 산정 급여하고 있는 것을 각각 100% 산정하도록 개선

2. 체외충격파쇄석술 적응증에서 4 mm 미만의 기준 삭제 또는 개선

3. 체외충격파쇄석술과 수술을 병행하게 되는 경우, 1-3회의 체외충격파쇄석술은 소정 점수의 50%로 산정하고, 3회를 초과하거나 결석의 크기나 위치의 변화가 없는 경우에는 체외충격파쇄석술에 소요된 electrode 재료비만 인정하는 기준의 개선

4. 요관경을 이용하여 양측 요관을 동시에 수술하는 경우 100% (주수술), 50% (부수술) 산정 급여하고 있는 것을 각각 100% 산정하도록 개선

5. 음부생식기 콘딜로마 치료 시 병변의 개수와 크기에 따라 추가 비용을 산정할 수 있는 급여 기준의 개선

이런 개선을 위한 학회의 노력이 모두 반영되고 있지는 않지만, 수술 전 시행한 체외충격파쇄석술 같은 경우 크기나 위치의 변화가 없는 경우에는 그 동안 재료비만 인정되던 것이, 작년부터는 1-3회까지는 치료 효과에 상관 없이 50% 비용을 받을 수 있도록 개선되는 일부 성과를 얻기도 하였다.

이후 작년 11월 보건복지부와 심평원은 보도자료를 통해 그 간 불만이 지속되어 온 건강보험 급여기준에 대해서 전면적인 개편 작업에 착수한다고 밝혔다. 이를 위해, 의약계 단체, 환자단체, 일반국민 등을 대상으로 건강보험 급여기준 중 개선이 필요한 사항을 작년12월까지 대대적으로 접수하기로 했으며, 의약계 단체, 환자단체, 소비자단체 등이 참여한 ‘급여기준 개선 실무협의체’를 구성·운영하여 현행 급여기준의 문제점과 원칙을 정립하고, 그 개선방안을 열린 자세로 함께 도출하기로 하였다. 이러한 결과를 바탕으로 2015년 상반기까지 급여기준 개선작업은 지속적으로 추진될 예정이며, 심평원의 경우 ‘공공기관 경영평가’에서 기존 건강보험 정책연구 실적이나 논문 게재건수로 평가했던 주요 적정지표가 2015년에는 구체적인 건강보험 급여기준 개선 건수로 변경되어 이런 급여기준 개선에 대한 노력은 심평원에서도 지속적으로 관심을 보일 것으로 전망된다.

이런 일들의 일환으로 작년 12월 말에 본 학회 보험위원회에서는 의협 및 심평원에 기존에 제출하였던 급여기준 개선안에 추가로 여러 안건들의 개선을 요구하였고, 2015년 1월 28일에는 제출한 여러 급여기준 개선안들에 대한 간담회를 심평원 및 의협관계자들과 함께 진행하였다.

급여기준 개선요청을 한 항목들은 시급한 개선으로 기존에 요청하였던 5가지 항목을 포함하여 의료행위 18건, 치료재료 3건, 약제관련 11건으로 총 32건이었고, 별도로 간질성방광염의 희귀-난치성 질환 산정특례 대상 포함도 요청하였다. 이 항목들 중 중요한 내용은 다음과 같다.

의료행위에서는 체외충격파쇄석술을 방광석에서도 사용할 수 있도록 적응증 추가를 요청하였고, 비뇨기과 의사만이 가능한 유도철선이나 방광내시경 등을 이용해서 도뇨관을 삽입하는 복잡 도뇨 행위에 대한 수가신설, 요역동학검사에서 판독 수가 신설 및 반영, 요루 및 자가도뇨법 그리고 배뇨일지에 대한 교육 수가 신설 등이 주된 내용이었다. 치료 재료에서는 주로 소아에 해당되는 선천성 신경인성방광 환자 외에도 성인 신경인성방광 환자들에서도 1회용 자가도뇨 카테터 사용의 급여인정을 요청하였으며, Lapra-ty 및 연성요관내시경에 사용되는 ureteral access sheath의 급여 인정 및 별도 보상을 건의하였다.

약제에서는 2013년부터 남성생식기 질환 전산심사 모니터링을 통해서 의학적 타당성 없이 질환 코드가 누락되거나 허가기준 외라는 이유만으로 삭감을 당했던 많은 약제에 대한 급여기준 개선을 요청하였고, 이에는 요로결석환자에서 tamsulosin과 같은 alpha-blocker의 사용, Levofloxacin의 단순요로감염사용, 신경인성 방광 환자에서 silodosin의 사용, 만성 전립선염에서 NSAIDs 및 eperisone HCl의 사용 등이 포함되어 있다. 또한, 현재 타과에서 무분별하게 처방되고 있는 전립선비대증 환자에서 5α-reductase inhibitor의 사용의 제한을 두기 위해 환자 문진시 전립선비대증 배뇨 증상이나 남성생식기 질환 증상, IPSS (International Prostate Symptom Score, 국제전립선증상점수) 8점 이상, PSA 검사치, DRE(Digital Rectal Examination, 직장수지검사) 소견 또는 TRUS (Trans Rectal Prostatic Ultrasound, 경직장전립선초음파) 등에 의한 전립선 크기 등과 소견들이 명시가 되어 있는 경우에만 약물투여 급여가 인정되도록 건의하였다. 그리고, 항암치료를 하는 거세저항성 전립선암에서도 LHRH analogues를 포함한 여러 항남성호르몬 제제의 투여가 가능하도록 급여 기준의 개선도 요청하였다.

이런 개선 건의안들을 가지고 1월 28일 심평원 및 의협관계자들과 진행하였던 간담회에서는 여러 안건들에 대해서 그 타당성에 대해서 심평원 담당자들을 설득하기 위해 토의를 진행하였고, 일부 긍정적인 반응을 얻었다. 가령, 학회에서 강하게 주장하고 있는 체외충격파쇄석술의 적응증에서 4 mm 기준의 삭제 같은 경우, 심평원의 경우 4 mm 기준이 삭제되는 경우 청구 건수의 급격한 증가나 체외충격파쇄석술의 오남용과 같은 우려가 있을 수 밖에는 없기 때문에, 4 mm 기준을 삭제하더라도 그런 일은 발생되지 않을 것이라는 점을 많은 시간을 할애하여 설명하였고, 4 mm 기준 삭제가 어려운 경우에는 세부 인정 기준 항목들에서 마약성 진통제 사용이 아닌 일반 진통제 사용이 필요한 경우로 변경하여 크기에 상관 없이 쇄석술이 가능하도록 검토해줄 것을 강하게 요청하였다.

위와 같이 보험위원회에서는 비뇨기과의 모든 회원들에게 공통의 이익이 될 수 있는 급여기준 개선을 위해서 2015년도에도 지속적으로 노력을 할 것이다. 물론, 위와 같은 개선 건의의 결과물이 나오기까지는 심평원, 보건복지부 그리고 의협과 같은 여러 기관들과의 협의나 동의가 필요하며, 의학적 타당성이 있어도 여러 가지 이유들 (행정적 이유, 의료비용문제, 타과의 견제 등)로 반영이 되지 않는 경우들도 많이 발생한다. 하지만, 학회 보험위원회에서는 이런 장애물들에 굽히지 않고 지속적으로 개선작업을 해나갈 것이다.

회원 여러분들도 지속적으로 관심을 가지고 필요한 추가 건의 사항 등을 보험위원회에 건의 해주기를 바라며 일부나마 성과가 나올 때 까지 인내하고 보험위원회 및 본 학회 업무에 적극적인 협조를 당부하는 바 이다.

요양병원 적정성 평가 항목 자료 분석 및 개선 건의

(2015. 04.)

근래에 요양병원이 우리나라 의료시장에서 차지하는 비중이 상당히 커졌으며 향후에도 지속적으로 성장할 가능성이 많은 부분이다. 하지만 현실적으로는 요양병원 입원 환자 중 비뇨기과 질환 환자들이 매우 많음에도 불구하고 요양병원에서 비뇨기과가 차지하는 비중은 낮은 편이며 근무를 하고 있는 회원수도 매우 적은 편이다. 그 주된 이유는 그 동안 요양병원 의료 질 향상을 위해 시행하고 있던 ‘8개과 전문의’ 의사 등급 가산 제도에 비뇨기과가 포함되지 않았던 것 때문으로 생각한다. 이러한 현실이 비뇨기과 위상의 추락 및 전공의 지원 기피에 어느 정도 영향을 주었음은 모두 공감하는 일 일것이다.

현재 보건당국은 급증하고 있는 요양병원 급여비용 절감을 위하여 요양병원 수가 체계 개편을 논의중이다. 개선 방향으로 논의되고 있는 여러 안들 중 학회에서 관심을 가지고 추이를 지켜보고 있는 부분이 위에서도 언급했던 ‘8개과 전문의’ 의사 등급 가산 제도이다. 지난 2010년 복지부는 요양병원에서 ▲내과 ▲외과 ▲정형외과 ▲신경외과 ▲신경과 ▲정신건강의학과 ▲재활의학과 ▲가정의학과 등 8개과 전문의의 경우 20% 가산된 입원료를 지급 받을 수 있도록 차등등급제를 시행하였고, 이는 해당 과들의 전공의 지원 증가와 같은 인기 증가의 주된 이유로 분석되기도 하였다.

이에 학회에서는 그 동안 요양병원 8개과 전문의에 비뇨기과가 추가되고, 요양병원에서 비뇨기과의 역할 및 중요성이 커질 수 있도록 다각도의 노력을 해왔고, 작년 12월 14일에는 노인비뇨기요양연구회(회장: 김형지)를 창립하였다.

현재 심평원과 복지부는 연구보고서를 통해 ‘현재 의료 인력에 대해 다양한 가산을 적용 중이나, 의료질과 인력 등급 간의 관련성이 적어 질적 수준 개선에 대한 영향이 미비해 불필요한 가산을 조정하겠다’라는 큰 방향은 정한 상태이지만, 세부적인 안에서는 완전 폐지로 갈지 아니면 8개과 전문의 가산이 아닌 기관 당 전문의 비율로 가산을 해주는 방안과 같은 수정 방향을 택할지에 대해서는 구체적인 언급을 하고 있지 않는 상태이다. 최근 대한요양병원협회와 복지부간에 협의도 있었으며 본 학회에서도 의협, 대한요양병원협회 및 복지부 측에도 지속적으로 비뇨기과에 대한 배려를 건의하고 있다.

아울러 본 학회 보험위원회에서는 구체적이고 실질적인 성과를 거두기 위한 방안을 강구하였고,기 예정된 2015년 (6차) 요양병원 입원급여 적정성 평가에 대비하여 작년에 발표된 제5차 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 (2013년)를 분석하여, 다음과 같이 요양병원에서 비뇨기과의 영향을 크게 할 수 있는 새로운 지표의 반영 및 개선을 심평원에 요청하였다.

요실금환자 치료분율 지표 추가

정의: 요실금_저위험군 (고위험군이 아닌 환자 중 요실금이 있는 환자)중 요실금에 대해 약물치료를 받은 환자분율 (제외기준: 요실금 고위험군)

산출식:

해당월 평가에서 요실금으로 약물처방 받은 환자×100

해당월 평가를 실시한 환자에서 요실금 저위험군

2013년 제5차 요양병원 입원급여 적정성 평가결과를 살펴보면, 요실금 환자분율_저위험군의 전체 평균은 14.0%이며, 기관당 최소 0%에서 최대 94.6%까지 분포하고 있다. 또한, 배뇨조절 프로그램 실시 환자분율은 환자당 전체 평균 1.2%로 최소 0%에서 최대 100%까지 분포하고 있다.

현재 요양병원 입원급여 적정성평가 지표 중 하나인 요실금 환자분율의 이론적 근거 및 선정 사유에서 설명하고 있는 것처럼, 요실금은 노인들의 신체적 활동 저하뿐만 아니라, 낙상, 자존감의 저하, 우울과 같은 정신적인 측면에서 많은 영향을 미치게 되므로, 이런 요실금에 대한 예방 및 적극적 관리는 삶의 질을 향상 시킬 수 있어 중요한 부분이다. 요실금의 경우 원인에 따라서 수술적 치료 및 약물치료로 크게 치료방법을 분류할 수 있고, 많은 수의 환자들은 항무스카린제제와 같은 약물의 도움이 필요하다. 이런 요실금 환자에서 1차 약제로 권고되고 있는 항무스카린제제와 같은 약물의 효과는 충분히 검증이 된 상태로 이런 약물들을 통해서 요실금 증상 개선 및 삶의 질 향상을 가져올 수 있다. 하지만, 현재 지표에서는 이런 요실금에 대한 관리가 얼마나 잘 이루어지고 있는지를 평가하기 보다는 단순하게 요실금 환자 가 어느 정도라는 정보만 제공해주고 있을 뿐이며, 요실금환자에 대해서 과연 적절한 원인 감별 및 약물 치료가 필요한 경우를 선별해서 환자의 증상 호전과 삶의 질 개선을 위해서 필수적인 약물들이 투여가 되고 있는지를 알 수 없는 상태이다. 이런 점은 요실금 환자분율_저위험군의 2013년도 전체 평균이 14%로 2009년 연구 결과와도 큰 차이가 있는 점이라든지, 기관당 최소 0%에서 최대 94.6%까지 편차가 크게 조사되는 점에서도 요실금에 대한 관리가 전혀 이루어지고 있지 않다는 것을 쉽게 유추할 수 있다. 그러므로, 요실금환자분율_저위험군 지표만으로는 요양병원 환자들의 삶의 질에 필수적인 요실금 문제에 대한 근본적인 접근을 할 수 없다고 판단되어, 요실금환자 치료분율 지표의 추가를 통해서 요실금에 대해 현재 적절한 치료가 이루어지고 있는지 분석을 하도록 촉구하였고, 이를 개선하려는 노력을 통해서 요실 금과 관련된 환자의 증상과 삶의 질 개선을 이루려는 노력을 하도록 건의하였다.

요로감염발생률 지표 추가

2-1) 정의: 대상기간 동안 입원하고 있는 전체 환자 중 요로감염이 새로 발생한 환자의비율

2-2) 제외대상: 대상기간 동안 요로감염을 갖고 입원한 환자 (동일 입원기간 내 재발 시에는 포함)

산출식:

대상기간동안 요로감염이 발생한 건수의 합 ×1000

대상기간동안 입원중인 전체환자의 요로감염 치료기간을 제외한 입원일수의 합

2-3) 요로감염의 정의

- 도뇨관을 착용하지 않은 경우 - 아래 5가지 진단기준 중 세가지 이상에 해당되는 경우

1) 38도 이상의 고열

2) 배뇨통, 빈뇨, 요절박이 심해지거나 새로 나타나는 경우

3) 측복부동통, 치골 상부동통이 새로 생긴 경우

4) 소변검사결과의 변화 또는 뇨의 성상 (색깔, 냄새, 혼탁도)이 변하는 경우

5) 의식이나 신체기능이 악화되는 경우

- 장기간 (30일 이상) 도뇨관을 착용중인 환자 - 아래 4가지 진단기준 중 두가지 이상인 경우

1) 38도 이상의 고열

2) 측복부동통, 치골 상부동통이 새로 생긴 경우

3) 소변검사결과의 변화 또는 뇨의 성상 (색깔, 냄새, 혼탁도)이 변하는 경우

4) 의식이나 신체기능이 악화되는 경우

2-4) 내용

현재 요양병원 입원급여 적정성평가 지표 중, 요로감염과 관련된 지표로는 유치도뇨관이 있는 환자분율 (고위험군/저위험군)이 있다. 상기 지표의 이론적 근거 및 선정 사유에서 이미 설명하고 있는 것처럼 장기간의 유치도뇨관의 사용은 요로감염, 요로폐혈증 및 비뇨기계통의 물리적 손상 등을 야기할 수 있는 중요한 문제이다. 요양병원을 포함한 장기 요양시설에서 요로감염은 폐렴에 버금가는 감염의 주된 원인으로 잘알려져 있으며, 요양병원에서 급성기 병원으로 전원되는 가장 흔한 원인중의 하나이다. 또한 요양시설에서 발생하는 패혈증의 원인이 될 수 있는 균혈증의 원인 중 45-50%를 차지하는 것으로 알려져 있다.

현재 도뇨관 환자분율을 파악하는 주된 이유는 결국, 도뇨관과 관련된 요로감염 등을 줄여 요로감염의 치료에 필요한 불필요한 의료비용의 발생이나, 환자의 건강과 관련된 의료서비스의 질을 높이기 위한 것이다. 이런 이유로 두 개의 미국 내 국가감염관리기구인 The Association for Professionals in Infection Control, The Society for Healthcare Epidemiology of America에서는 요양시설에서의 요로감염 진단 및 평가 기준을 정하였다. 이에 학회에서는 도뇨관 환자분율을 평가하는 근본적인 목적인 요로감염에 대해서도 폐렴과 같이 적절한 지표 관리가 필요하며, 이를 통해 병원의 적극적이고 체계적인 관리를 유도하고 요로감염을 예방하려는 노력을 향상시킬 필요가 있어 요로감염발생률를 지표 추가 항목으로 건의하였다.

기저귀사용률 지표 추가

정의: 대상기간 동안 입원하고 있는 전체 환자 중 (제외대상: 없음)

산출식:

대상기간동안 기저귀를 하고 있는 환자 ×100

대상기간동안 입원중인 전체 환자의 수

요양병원 2013년도 적정성 평가 결과를 보면 요실금 환자분율은 저위험군의 경우 14%였고, 최소 0%에서 최대 94.6%까지 분포하는 것으로 조사되었다. 이런 환자들의 경우 적절한 약물치료 없이 요실금으로 인해서 기저귀를 사용하고 있을 가능성이 매우 높음에도, 요실금 또는 유치도뇨관 삽입 환자 중 배뇨조절 프로그램 실시 (패드, 팬티형 기저귀 포함) 환자분율 결과에서는 전체 평균 1.2%로 조사되었고, 평가대상 1,066 기관 중 0%인 기관이 716기관 (67.2%)로 가장 많은 것으로 나타났다. 이와 같이 상반된 두 개의 결과는 결국 요실금 환자를 포함한 요양병원 환자들에서 기저귀에 대한 관리가 부적절하게 이루어지고 있는 가능성을 보여준다고 볼 수 있다.

한국과 같이 고령인구가 많은 일본에서 요양시설 거주 노인들을 대상으로 한 연구에서도 기저귀를 사용 중인 110명 중 14.5%만이 요로감염이 없었고, 85% 정도는 세균성 방광염을 가지고 있는 것으로 조사되었고, 병원에 입원해 있는 노인에서 기저귀는 요로감염의 위험요소로 나타났다. 그러므로 이런 요로감염과 관련이 있을 수 있는 기저귀의 사용에 대해서도 정확한 정보를 파악하는 것은 요로감염 예방 및 의료서비스 향상을 통해서 환자 삶의 질 향상에 크게 기여할 수 있고, 이런 자료를 토대로 적절한 기저귀 사용의 지침 등을 만드는데 크게 기여할 수 있을 것으로 판단되어 학회에서는 전체 요양병원 입원 환자를 대상으로 기저귀 사용률 지표의 신설을 건의하였다.

학회에서 제출한 상기 지표 등이 반영이 될지는 미지수이지만, 만약 반영이 된다면 요양병원에서 비뇨기과의 위상을 크게 높일 수 있는 일이 될 수 있고, 보건당국에서 논의 중인 가산 제도 개선 등에서도 긍정적인 영향을 줄 수 있을 것이다. 이에 보험위원회에서는 노인비뇨기요양연구회 및 세부 분과학회들과 앞으로도 요양병원에서 비뇨기과의 위상 및 역량을 증가시킬 수 있는 여러 방안들에 대해서 협의해 나갈 예정이며 심평원 및 복지부와 같은 보건 당국에서 노인질환들 및 요양병원에서 비뇨기과의 중요성을 인지할 수 있도록 설득해 나갈 예정이다. 비뇨기과 회원들도 계속 진행될 것으로 예상되는 노령화 시대에 맞게 요양병원 및 노인질환에서 비뇨기과 의사로서의 역할에 대해서 많은 관심과 고민을 지속적으로 가질 필요가 있다.

비뇨기과 영역의 초음파, MRI 보험급여 기준에 대하여

(2015. 05.)

초음파는 비뇨기계 환자들의 일차 진단에 매우 중요한 도구로서 단순하면서도 빠르고, 비침습적이서 통증을 유발하지 않으며, 재현성이 뛰어난 장점을 가진다. 신장에서는 요배출 여부와 신기능을 더 잘 보여주는 검사로핵의학 검사가 있지만 비용 효과면에서 유리해 장기간 추적 관찰을 위한 검사로 초음파가 더욱 자주 이용되고 있다. 특히 수신증의 정도와 그 변화를 평가하기 위해 서는 연속적인 초음파검사 검사가 필요할 수 있다. 전립선 검사의 경우 경직장초음파는 시행이 간편하고, 술기 습득이 어렵지 않고, 경제적이며, 전립선뿐만 아니라 방광, 정낭, 정관, 사정관, 요도 등 다양한 정보를 줄 수 있기 때문에 실제 임상에서 많이 이용된다.

2015년 3월 5일,「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 (보건복지부 고시 제2015-40호, 2015. 3. 3.)을 다음과 같이 개정ㆍ발령하였다.

초음파검사는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 산정특례 대상 중 급여대상으로 정한 경우에만 요양급여하며, 그 이외에는 비급여 대상임. 다만, 요양급여 대상에 해당되나, 산정횟수를 초과하여 시행시에는 환자가 전액본인부담토록 하였다.

따라서 비뇨기과 영역에서도 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당상병으로 진료를 받은 경우 치료 전 1회, 치료 후 1회이후의 추적검사 매1년마다 2회 급여 인정 된다.

희귀난치성질환 산정특례 대상으로 등록한 환자가 등록일로부터 5년간 해당상병으로 진료를 받은 경우 매1년마다 2회. 다만, 장기이식 환자의 경우(V005, V013, V014, V015)에는 장기 이식 수술 시 2회 추가 인정받도록 조치 되었다.

자기공명영상진단(MRI)의 경우 전립선암이나 신장암에서는 주로 병기 결정을 위해 사용되고 있다. 자기공명영상은 3차원 영상 자료를 토대로초음파나 CT검사보다 정확한 자료를 얻을 수 있고 전립선 주위 구조물과의 연관 정보를 많이 얻을 수 있는 중요한 검사법이다.

MRI와 관련하여 다246 자기공명영상진단(MRI)의 일반원칙 또한 세부산정 기준을 고시하였는데 MRI는 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 않는 것으로 하였다.

MRI 검사의 급여 대상은 원발성 암의 경우 뇌종양, 두경부암, 연조직 육종 및 골 육종, 척추(척수)를 침범한 경우, 생식기관암의 경우 급여가 인정 되며, 전이성 암은 원발종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별로 인정 되는데 뇌, 척추(척수), 연조직 및 골, 생식기관의 경우 인정이 된다. 또한 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 - 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암 등에도 보험 급여가 인정이 된다. 이런 경우에는 타 진단방법으로 진단이 불분명한 경우로서 진료담당의사가 필요하다고 판단하여 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우에는 소견서를 첨부하여야 한다.

초음파나 MRI 등과 같은 진단에 관련된 중요한 검사도구는 의료진이 자유롭게 의학적 소견에 맞게 사용할 수 있도록 환경을 조성하는 것이 중요하다. 학회에서는 의료진이 의학적으로 필요한 상황에서도 제도적인 환경 때문에 진료에 제약을 받는 일이 없도록 하기 위해 지속적으로 노력하고 있다.

다만 현재까지는 비뇨기과 영역에서 초음파 및 MRI 검사는 비뇨기종양 환자에서 일부 보험 급여가 가능하므로 이들 규정을 잘 참고하여 비뇨기 암 환자 진료와 환자의 경제적 부담 감소에 도움이 되기를 바란다.

이와 관련된 개정 고시 전문은 비뇨기과 학회 홈페이지 보험소식란을 참조하기 바란다.

Hourly Urine Bag, Release-NF Antibacterial Foley Catheter, Leg Urine Bag에 대한 보험급여 기준

자가 배뇨에 문제가 있는 사람들은 다량의 잔뇨와 감염으로 인한 합병증의 발생 빈도 증가로 인해 인위적인 도뇨가 필요한 경우가 많다.

배뇨에 대한 독립성 결여와 잔뇨 증가로 인한 요실금등을 해결하기 위해 시행할 수 있는 처치는 콘돔을 사용한 배뇨, 간헐적 도뇨법으로부터, 요도내카테터삽입, 치골방광루설치술 등이 있을수 있고 이중 요도내 카테터 삽입은 비교적 안전하고 술기가 용이해서 가장 많이 사용되고 있다.

한편 수술 후 일시적 배뇨곤란을 해소하기 위하여 또는 정확한 요량을 측정하기 위한 목적 등 기타 다른 목적에 의해 도뇨관을 삽입하는 경우도 상당히 많다.

하지만 대부분의 원내 발생 요로감염은 요로 카테터와 관련이 있다. 가장 흔한 병원 감염의 하나로요로 감염은 전체 병원 감염의 40%를차지하고 있으며, 입원 환자의 10-15%가 요로 카테터를 사용하고 있으며 이로 인해80%가 카테터 관련 요로감염 (catheter associated urinary tract infection; CAUTI)이 발생하게 된다. 이들 중 10-40%의 환자에서 세균뇨가 발생하는 등 심각한 감염질환으로 진행할 수 있다.

요도내에 카테터 삽입 하고 있거나 치골방광루 설치술등에 의해 치골상부 카테터를 사용하는 경우 감염을 예방하거나 줄일 수 있는 방법으로 요도카테터를 삽입한 요도와 회음부를 매일 소독하는 방법, 소변주머니 내에 소독액을 첨가하는 방법, 방광 내 세척 및 항생제 주입법, 항생제 도포 카테터의 사용 등 이 있다.

또한 소변주머니 (urine bag) 까지 배뇨 장치의 완전 폐쇄 상태를 유지하면서 자주 갈아주는 것이 좋고 청결상태를 유지하며 교환시에도 감염에 신경을 써주는 것이 좋다.

2015년 3월 5일,「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 (보건복지부 고시 제2015-40호, 2015. 3. 3.)에서 소변주머니의 일종으로 배뇨량을 정확하게 측정해야 할 때 사용하는 시간별 소변측정 용기(Urine Hourly Bag)에 대하여 다음과 같이 개정ㆍ발령변경하였다.

시간별 소변측정용기(Urine Hourly Bag)는 배뇨량의 정밀측정이 요구되는 경우에 사용 할 수 있다.

항생제가 첨가된 유치용카테타 Release-NF Antibacterial Foley Catheter는 감염의 우려로 항생제 예방요법이 필요하다고 인정되는경우인 각종 암(Cancer), Hodigikin’s병, 백혈병 등 항암제 사용으로 면역기능이 저하된 환자의 경우나 장기이식환자, AIDS환자, 중증화상환자, 척추손상으로 인해 하반신 운동불능 환자, 간, 신, 심기능 부전환자. 그리고 중증(severe) 이상의 급성 뇌졸중 또는 뇌손상 환자(6시간 이상의 의식손실 또는 급성소생술 후 글라스코우 혼수척도 3~8점 사이인 경우)유치 카테타가 필요한 중환자로서 당뇨병이 있거나 당뇨병이 있는 환자의 외과적 수술시에 사용하는 경우 사용개수에 상관없이 급여가 인정된다.

감염 관리에 신경을 써야 하는 치료자 로써 비뇨기과에서 카테더를 사용하는 사람이 굉장히 많다는 점에서 이번 개정은 매우 합리적이다 생각하며 이후에도 재료 비용에 비하여 임상적으로 감염관리에 큰 도움이 될만한 부분들이 개선 되어 환자 진료에 효율적으로 반영될 수 있기를 바란다.

아울러 2015년 4월 1일 부로 추가로 고시된 (보건복지부 고시 제2015-43호, 2015. 4. 1. 적용) 내용에서는 더 작은 크기이며 환자의 다리에 착용 가능한 레그백 (leg urine bag)에 대한 고시가 추가 되었는데 소변배출 목적의 인공루 (신장루, 방광루, 요도후 등)를 가진 환자 중 활동이 가능한 환자가 장시간 외출 시 소변을 모으는 목적으로 사용하는 경우에 요양 급여를 인정한다고 되어 있고, 개수도 주 당 1개씩 보험 급여가 인정이 된다. 이와 관련된 상병명으로는 T830 방광조루술 카테터에 의한 T82.0에 나열된 병태, Z435 방광조루술에 대한 처치, Z935 방광조루술 상태, Z436 신장조루술, Z936 신장조루술 상태 등이 있으므로 이들 병명 코드를 이용하면 된다. 환자의 편의성과 삶의 질 향상을 위하여 적극적인 이용을 고려해 볼만하다고 생각된다.

음경커프를 이용한 비침습적 압력-요류 검사의 소개

남성들에게 있어서 하부요로 증상은 비뇨기과 외래를 방문하는 가장 흔한 이유 중 하나이다. 이러한 경우, 초기 치료를 시작하기 전에 평가되어야 할 임상적 상태 중 하나는 이러한 증상들이 방광 출구 폐쇄로 인한 것인지, 수축력이 저하된 배뇨근에 의해 이차적으로 발생한 것인지 구별하는 것이다.

전립선비대증 환자들 중 약물치료로부터 적절한 증상 호전을 보이지 않는 경우 다양한 종류의 전립선수술 (Transurethral resection of the prostate; TUR-P, Holmium laser enucleation of the prostate; HoLEP etc.)을 시행해 볼 수 있다. 반대로, 전립선비대증 환자들의 하부요로증상이 기능이 저하된 방광으로 인한 경우에는 이러한 수술적 치료가 별다른 효과를 나타내지 않으며, 잠재적으로 불필요한 수술을 시행하게 되어 환자들을 수술 후 일반적인 합병증과 발기부전, 요실금 등과 같은 전립선 수술의 합병증에 노출시킬 수도 있다. 전립선비대증 환자에서 수술적 치료 효과를 사전에 판단하기 위하여 수술 전 유용한 진단 검사 중 하나는 침습적인 요역동학 검사인 압력-요류검사 이다. 하지만 이러한 전통적인 요역동학 검사는 요도에 두 개의 카테터와 직장압을 측정하는 라인의 유치가 필요하여 상당히 침습적이고, 시간이 많이 걸리고, 환자들이 불편해 하거나 통증을 느끼게 되며, 시행 후 단기간 항생제를 사용해야 하고, 비용의 증가가 발생 하는 등 여러 가지 문제점 들이 있다. 그럼에도, 이 검사를 통한 방광 출구 폐쇄 배제에 대한 민감도는 60~80%정도로 보고되고 있어, 하부요로 증상을 보이는 환자들에게 이러한 검사의 비용-효과적인 면에서 통상적인 사용은 상당히 제한적 이다. 실제로 많은 병원들에서 이런 전통적인 요역동학 검사에 의한 압력-요류 검사는 그 시행이 상당히 제한적 이다.

이러한 제약 때문에 보다 편하고 덜 침습적인 방법으로 방광출구폐쇄를 진단할 수 있는 다른 검사방법을 찾기 시작하였으며, 음경커프를 이용한 비침습적 압력-요류 검사가 소개되었다. 이 검사 방법은 혈압측정 커프와 비슷한 작은 커프가 환자가 소변을 보는 동안 음경 주위에 감겨져 있고, 이 커프는 환자가 방광을 비울 때까지 점차적으로 확장과 축소를 여러 차례 반복하면서 소변줄기를 폐쇄시키게 된다.

소변줄기가 멈추게 되는 커프 압력이 보통 전통적인 요역동학 검사에서 측정되는 방광내압 (intravesical pressure)을 나타내는 요도폐쇄압 (urethral closure pressure)이다. 이 커프의 압력은 이 측정기기의 사용을 위하여 고안된 정상도표 (노모그램, nomogram)을 통하여 해석 되어 지고, 방광출구폐쇄 여부의 결과를 나타내게 된다. 이 검사는 통상의 요속검사처럼 외래를 통하여 시행할 수 있고, 빠르고, 간단하고, 비용이 저렴하다. 그리고 비침습적이어서 감염의 위험성이 낮다. 이 검사의 양성예측도는 94%, 음성 예측도는 70%로 보고되었으며, 이러한 수치는 기존의 전통적 요역동학 검사의 수치와 비슷한 결과이다.

여러 가지 기저 질환으로 마취의 위험성이 높거나 수술적 치료를 피하고 싶은 환자들은 수술전에 수술적 치료 결과를 미리 알고 싶어할 것이며, 반면에 하부요로 증상으로 인하여 심약해져 기꺼이 수술적 치료를 원하고 있는 환자들도 수술적 치료로 발생 가능한 위험성, 수술 후 현저한 임상증상의 개선 가능성을 수술 전에 알고 싶어할 것이다. 이 음경커프를 이용한 압력-요류 검사가 환자들에게 이러한 정보를 제공하여 치료선택의 폭을 넓힐 수 있을 것이다.

최근 보건복지부 고시 제2015-59호(2015년 4월 15일)에서 음경커프를 이용한 비침습적 압력-요류 검사가 비급여 신설 고시가 되어 임상에서 비급여 수가를 받고 사용할 수 있게 되었다. 향후 이 검사가 하부요로 증상을 호소하는 남성들의 진단과 치료에 도움을 주는 유용한 검사가 될 수 있고, 일부 기존의 요역동학 검사를 대체 가능할 것으로 기대하고 회원 여러분들의 많은 관심과 이용 바란다.

음경 첨규콘딜롬 처치 시 보험청구 know-how & tips

HPV는 가장 흔한 성매개감염 중의 하나로, 성인 인구의 70%는 일생 동안 적어도 한번의 생식기 HPV감염을 경험한다고 한다. 성기 사마귀 치료의 일차목표는 육안으로 확인된 사마귀의 완전한 제거이다.

이를 위해 비뇨기과 의사들이 첨규콘딜롬의 치료에 가장 많이 사용하는 방법은 전기 소작술이나 CO2 레이저 소작술 및 외과적 절제일 것이다. 첨규콘딜롬의 소작시 발생하는 연기를 흡입하면 호흡기 유두종증을 유발할 수가 있기 때문에 시술자나 시술 보조자는 반드시 필터를 갖춘 연기 흡입 장치를 갖추어야하며, 시술시 최대한 공기중에 입자가 날리지 않도록 흡입기를 시술부위에 가깝게 하여야한다. 또한 시술 공간에 대한 적절한 환기를 유지하며, 흡입 감염의 위험을 최소화 할 수 있도록 시술자는 특수마스크를 착용 하여야 한다. 실제 진료현장에서 첨규콘딜롬을 치료하다 보면 시술의 정도에 비해 보상받는 수준이 약하여 속상할 때가 한 두 번이 아닐 것이다. 이에 첨규콘딜롬 처치에 대한 합리적인 보험청구 팁을 아래와 같이 소개하고자 한다.

일반적인 콘딜로마 처치시 보험 청구 팁

1. 크기가 작은 것 1-3개

- R4305 음부콘딜로마치료법, 수술적치료 절제술, [전기소작술, 냉동소작술, 레이저절제술포함] (의원: 35,410, 병원: 33,740) + C5911 생검 1-3개 (의원: 20,390, 병원: 19,430)

- 필요시 피부마취제 인스틸라젤 비급여로 환자에게 청구함

2. 3개 이상

- R4305 음부콘딜로마치료법, 수술적치료 절제술, [전기소작술, 냉동소작술, 레이저절제술포함] x2 + C5911 생검 1-3개 혹은 C5912 생검 4-6개 (의원: 27,470, 병원: 26,180)

- R4305을 x 2로 청구해도 일부 병 의원에서 삭감은 없었다고 함.

3. 크기가 크고 여러 개 있는 경우

- 큰 것은 피부 양성종양 적출술 (N0141 혹은 N0142) 넣고 조직검사 (c5911 혹은 c5912 혹은 c5916) + 나머지는 피부전기소작술 (N0121 혹은 N0122)

● 피부양성종양적출술

N0141가. 간단한것 [표재성인 것] simple (의원: 35,020, 병원: 33,370)

N0142 나. 기타의 것 [근육층에 달하는 것] Others (의원: 52,400, 병원: 49,930)

● 피부전기소작술 또는 냉동술

N0121 25 cm2 미만 (의원: 27,580, 병원 26,280)

N0122 25 cm2 이상 (의원: 34,120, 병원: 32,510)

- 음경 양성 신생물 (D29.0) 코드 넣고 R4001 외성기종양적출술 [가. 양성 benign] + 조직검사(c5911 혹은 c5912 혹은 c5916) + 나머지는 피부전기소작술 (N0121 혹은 N0122), 수가가 가장 높다 + 인정비급여로 HPV microarray (선택사항, 환자 민원제기시 문제)

● R4001 양성 benign (의원: 131,240, 병원: 125,060)

● C5916 절편 파라핀 블록 6개 이하 (의원: 32,190, 병원: 30,680)

주 : 이 내용은 정확한 규정에 의한 것이 아니며 따라서 법적 효력이 없고, 건수가 많은 기관은 사례별 심사로 조정 당할 수 있음을 양지해 주기 바란다.